2022年4月5日，英国向WHO通报在苏格兰中部地区发现10例既往健康的儿童出现不明原因严重急性肝炎。截至5月18日，全世界已发现不明原因儿童肝炎约533例。国家卫健委5月7日表示我国尚未发现相关病例。
不明原因儿童肝炎是指已经排除了甲肝、乙肝、丙肝、丁肝、戊肝这5种常见的病毒性肝炎，但具体病因尚不完全清楚。目前WHO对不明原因儿童肝炎确诊病例也没有定义。那么，我们该怎样认识不明原因儿童肝炎？是否出现了一种新的病毒？是否跟新冠肺炎或新冠疫苗有关？我们又该如何应对？
按国家划分的不明原因儿童严重急性肝炎病例分布（截至2022年4月23日）
图片来源：who.int
欧盟/欧洲经济区不明原因儿童肝炎病例分布（截至2022年5月11日）
不明原因儿童肝炎临床表现及原因
不明原因儿童肝炎常见的临床表现为黄疸、呕吐，大便颜色变浅，就诊时通常有消化道症状，包括腹泻、恶心、腹痛。其他症状还包括嗜睡、发热及呼吸道症状。部分病人体格检查后，发现有巩膜黄染、肝肿大、黄疸、脾肿大、肝性脑病。
目前不明原因儿童肝炎的病因尚不清楚，仍在调查中。
英国研究者提出了关于不明原因儿童肝炎的6种假设，主要假设涉及腺病毒。
英国研究者提出的6种假设
1
普通腺病毒感染，原因主要有：
a、异常易感性或宿主反应使腺病毒感染更易进展为肝炎（无论是病毒直接作用还是免疫病理性），例如在新冠病毒大流行期间缺乏暴露；
b、普通腺病毒感染出现波峰，导致一种非常罕见的或未被充分认识的并发症更频繁出现；
c、SARS-CoV-2（包括奥密克戎限制）或其他感染导致对腺病毒的敏感性或宿主反应异常；
d、由于与SARS-CoV-2或其他感染的共同感染，导致对腺病毒异常敏感或宿主反应；
e、由于毒物、药物或环境暴露，导致对腺病毒异常敏感或宿主反应。
2
一种新型变异腺病毒，伴或不伴有上述辅助因素的作用。
3
一种感染SARS-CoV-2后综合征（包括奥密克戎限制效应）。
4
一种药物、毒物或环境暴露。
5
一种新型病原体，可单独作用或作为共同感染。
6
SARS-CoV-2的新变异体。
此外，5月13日，英国和美国的学者在《柳叶刀⸱胃肠病和肝病学》（The Lancet Gastroenterology & Hepatology）发表文章，提出不明原因儿童肝炎可能与SARS-CoV-2导致的超抗原有关。超抗原是一类只需极低浓度即可激活大量的T细胞克隆、产生极强免疫应答的物质。
研究者提出以下假说：不明原因儿童肝炎可能是感染SARS-CoV-2后在肠道中形成病毒库，而后又感染了腺病毒，在腺病毒和SARS-CoV-2超抗原的共同作用下出现免疫反应失调，从而导致免疫病理反应、引起急性肝炎。
儿童感染SARS-CoV-2后，SARS-CoV-2在胃肠道的持续存在可导致病毒蛋白的反复释放，穿过肠道上皮细胞引起免疫激活。这种反复的免疫激活可能是由SARS-CoV-2刺突蛋白中的超抗原基序介导，该基序与葡萄球菌肠毒素B相似，能触发广泛和非特异性T细胞激活。这种超抗原介导的免疫细胞激活被认为是儿童多系统炎症综合征的一种致病机制。
腺病毒增强SARS-CoV-2超抗原介导的严重急性肝炎的病理作用假说示意图
图片来源：thelancet.com
结合目前的研究，不明原因儿童肝炎的病因可能是腺病毒感染伴有一个辅助因子（尚未确定），使正常的感染更加严重或导致其引发免疫反应。
什么是腺病毒？
腺病毒是一类无胞膜的双链DNA病毒。
腺病毒
图片来源：virologyresearchservices.com
腺病毒分为7个亚组（A~G）、100多种血清型。不同血清型具有不同的组织嗜性，感染后临床表现也不同。
常见的腺病毒血清型和相关疾病
图片来源：uptodate
腺病毒常引起呼吸道感染，可通过呼吸道飞沫、粪口、密切接触传播，也可导致胃肠炎、结膜炎和膀胱炎。腺病毒感染在健康人群通常为自限性感染。腺病毒40型和41型通常感染消化道，是婴幼儿腹泻的主要病原之一。目前为止，腺病毒41型在免疫功能正常的儿童中没有引起肝炎或肝衰竭的相关报道。在免疫缺陷的儿童中有腺病毒肝炎的报道（特别是腺病毒1、3、5、7型），但在免疫功能正常的儿童中腺病毒感染引起的急性肝炎并不常见。
是否与新冠病毒、新冠疫苗有关？
在WHO4月23日报告的169例不明原因儿童肝炎病例中，有20例为SARS-CoV-2阳性，19例为腺病毒和SARS-CoV-2共同感染。美国阿拉巴马州9例患儿均未检测到SARS-CoV-2，既往也未曾感染SARS-CoV-2。绝大多数患儿没有接种过新冠疫苗。
因此，目前没有强烈的证据支持与SARS-CoV-2或新冠疫苗有关。当然，英国研究者也提到还需要进一步调查SARS-CoV-2的潜在作用，并进一步排除任何毒理学成分。
家长应该做些什么？
5月7日，国家卫健委表示目前我国尚未发现相关病例，会密切关注和持续监测相关情况。
实际上，肝病科医生在临床工作中经常碰到儿童急性肝炎，其中有一部分病人查不到病因，这些病因不明的儿童急性肝炎经过治疗后多数能够恢复正常，急性肝衰竭也时有出现，43~49%儿童急性肝衰竭病因不明。2021年，我国报告的未分型肝炎8884例，发病率为0.6302/100 000，其中有3例死亡，死亡率为0.0002/100 000，无论是发病率还是死亡率都很低。
此次备受关注的不明原因儿童肝炎出现聚集性发病、病情重的特点，又刚好与新冠病毒大流行相叠加，引起大家的关注也是情理之中。
面对不明原因儿童肝炎，家长不必过度焦虑。日常生活中，应当做到这样几点：
1
如果孩子出现了发热、疲劳、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、深色尿液、大便颜色变浅、黄疸等肝炎症状，要带孩子及时就诊。医疗机构首先会对患儿的肝功能进行评估，如果转氨酶明显升高，会进一步对包括肝炎病毒、腺病毒在内的可疑病因进行检测，并给予针对性治疗。
2
给孩子及时接种疫苗。接种疫苗是预防疾病，尤其是传染性疾病的有效手段。
3
培养孩子养成良好的生活习惯。教导孩子勤洗手，戴口罩，保持社交距离，避免接触病人，咳嗽或喷嚏要注意遮挡，避免用手接触眼、鼻、口，房间要多通风。
4
增强孩子体魄。让孩子劳逸结合，多锻炼身体。
最后，还要提醒大家做好防疫“三件套”、防护“五还要”。
防疫“三件套”和防护“五还要”
图片来源：thepaper.cn
参考文献
作者：复旦大学附属儿科医院肝病科 主治医师李玉川
编辑：He Huizi
鸣谢：复旦大学附属儿科医院肝病科 王建设教授 为本文提供科学指导
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