海南：以医疗联合体为载体，做好新冠肺炎分级诊疗工作
海南省新型冠状病毒肺炎
疫情防控工作指挥部
琼肺炎指综〔2022〕120号
海南省新型冠状病毒肺炎
疫情防控工作指挥部综合组
关于印发《海南省以医疗联合体为载体
做好新冠肺炎分级诊疗工作
的实施方案》的通知
各市、县、自治县疫情防控工作指挥部，省疫情防控工作指挥部各组、省疫情防控指挥体系各工作专班，各有关单位：
为做好我省新冠肺炎医疗救治工作，保障人民群众生命安全和身体健康，根据国务院联防联控机制工作部署，结合我省实际，省疫情防控工作指挥部医疗救治组研究制定了《海南省以医疗联合体为载体做好新冠肺炎分级诊疗工作的实施方案》。现印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。
海南省新型冠状病毒肺炎
疫情防控工作指挥部综合组
2022年12月15日
（此件主动公开）
海南省以医疗联合体为载体
做好新冠肺炎分级诊疗工作的实施方案
按照国务院联防联控机制综合组《关于印发以医联体为载体做好新冠肺炎分级诊疗工作方案的通知》（联防联控机制综发〔2022〕116号）、《关于印发依托县域医共体提升农村地区新冠肺炎医疗保障能力工作方案的通知》（联防联控机制综发〔2022〕126号）、《关于印发新冠重点人群健康服务工作方案的通知》（国卫明电〔2022〕509号）的有关要求，全力保障高龄合并基础疾病等重症风险较高的感染者及时救治，最大可能降低重症率、病亡率，在保障新冠肺炎救治工作顺利进行的同时，确保正常医疗服务开展，构建更加科学有序的就医秩序，制定本实施方案。
一、工作目标
适应疫情防控新形势和新冠病毒变异的新特点，按照“健康监测、分类管理、上下联动、有效救治”的原则，科学统筹全省医疗资源，以城市医疗集团和县域医共体（简称医疗联合体）为载体，按照网格化管理原则，完善亚定点医院、定点医院、医疗联合体及其外部协作的三级综合医院之间的转诊机制，提高医疗服务质量、效率和连续性，最大程度保护人民群众生命安全和身体健康。
二、主要内容
（一）构建新冠肺炎相关症状患者分级诊疗服务网络
1.健全转诊服务网络。各市县要统筹现有医疗资源，依托全省城市医疗集团和县域医共体，将辖区内所有居民纳入网格化管理。在城市（海口、三亚、儋州），城市医疗集团牵头医院要与服务区域内的所有基层医疗卫生机构（含成员单位和社会办机构）建立对口帮扶、协作和指导关系，建立基层首诊、有序转诊的就医秩序。在县域，医共体牵头医院要建立完善县、乡（镇）、村三级双向转诊机制，建立绿色转诊通道，实现辖区内发热等新冠肺炎相关症状患者的基层首诊、有序转诊，同时与高水平三级医院建立转诊关系，能力不足时要及时将患者向上进行转诊。海南省人民医院、海南医学院第一附属医院、海南医学院第二附属医院按照分别包干的方式与县域医共体牵头医院建立对口帮扶、业务协作和指导关系，并统筹定点、亚定点医疗资源，按照就近就便原则建立转诊关系，确保县域内重症患者及时转诊和救治。
2.建立健康咨询制度。各基层医疗卫生机构（含社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室，下同）要依托家庭医生团队，每个社区（村、小区）确定至少1名家庭医生（社区医生、村医生）负责本服务区域居民的健康管理和咨询服务，要通过一封信、告知书、公示栏、短信等方式，将家庭医生（社区医生、村医生）的联系方式通知到每户家庭，确保群众在必要时能够及时联系得上。同时，家庭医生（社区医生、村医生）要以户为单位，给每个家庭打一个电话、送一个问候、做一次新冠肺炎防治的健康指导。
3.落实医疗联合体转诊责任。每家城市医疗集团和县域医共体牵头医院要确定1名副院长分管分级诊疗工作，指定专门机构和专门人员具体负责医疗联合体内外分级诊疗工作。各基层医疗卫生机构要指定1名医务人员作为联络员具体负责和统筹协调单位内外分级诊疗工作。
（二）明确分级诊疗流程
1.以家庭医生签约服务为重点引导患者进行基层首诊。各基层医疗卫生机构要结合基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务，对辖区内老年人合并基础病等特殊人员实施健康监测，提前摸清底数并建档立卡，根据健康风险等级实施分级健康管理，以绿色（低风险一般人群）、黄色（中风险次重点人群）、红色（高风险重点人群）进行分级标识，对健康档案为黄色、红色的人员进行专人专案管理，分级健康服务按照国家《新冠重点人群健康服务工作方案》有关规定执行。各市县要提升家庭医生签约服务覆盖率，并将新冠肺炎健康服务作为近期签约服务的重点内容，对辖区内0-6岁儿童、孕产妇、65岁以上老年人、有基础性疾病患者等家庭医生签约服务人群全面建立台账，强化履约质量，丰富签约服务内涵。
发现患者有新冠肺炎相关症状时，家庭医生（社区医生、村医生）要及时指导其到签约服务或距离较近的社区卫生服务中心或乡镇卫生院发热诊室（门诊）就诊；若患者病情超出基层医疗卫生机构诊疗能力，则应当在医疗联合体牵头医院指导下，及时转诊至有相应诊疗能力的医疗机构。
2.加强新冠病毒感染者的分级分类就诊和转诊。各基层医疗卫生机构要及时指导出现新冠肺炎相关症状的黄色或红色标识重点人群进行抗原检测，抗原检测阳性的，及时按照以下分级原则进行管理和转诊：
（1）未合并严重基础疾病的无症状感染者、轻型病例，采取居家隔离或居家自我照护，必要时给予口服药治疗，密切监测其健康状况。对于高龄行动不便的群众，在病情允许的情况下，原则上居家或在养老机构就地治疗，医务人员提供上门服务，不转出集中救治。
（2）普通型病例、高龄合并严重基础疾病（心脏病、肿瘤等）但病情稳定的无症状感染者和轻型病例，转诊至医疗联合体对应的亚定点医院治疗。尚未建设亚定点医院治疗的市县，应当指定医疗联合体内符合条件的医疗卫生机构或由牵头医院履行亚定点医院职责，并按《新冠肺炎亚（准）定点救治医院设置管理规范（试行）》的要求进行改造、管理和配备物质、设备、人员。
（3）以新冠肺炎为主要表现的重型、危重型病例和需要进行血液透析的病例，转诊至医疗联合体对应的定点医院集中治疗，其中重型、危重型病例收治于ICU病房（市县已建好的亚ICU病房，可用于收治重型病例），普通型需要血液透析的病例收治于普通病房。尚未指定定点医院的市县，医疗联合体牵头医院要履行定点医院职责，并按《新冠肺炎定点救治医院设置管理规范（第二版）》的要求进行改造、管理和配备物质、设备、人员。
（4）以基础疾病为主的重型、危重型病例，以及基础疾病超出基层医疗卫生机构、亚定点医院医疗救治能力的，转诊至医疗联合体牵头医院治疗，情况紧急的可直接到相应诊疗能力的医疗机构就诊。医疗联合体牵头医院不是三级综合性医院或能力不满足患者救治需要的，转诊至与医疗联合体建立协作关系的三级医院。若患者不具备转诊条件的，由建立协作关系的三级医院派出专家组下沉指导救治。
各级医疗卫生机构要严格落实首诊负责制和急危重症抢救制度，不得以任何理由推诿或拒绝新冠病毒感染者就诊。
3.建立健全向下转诊机制。对治愈出院患者，收治的医疗卫生机构至少提前1天将出院患者的基本信息通知其家属和居住地的居（村）民委员会，居（村）民委员会按照属地原则，妥善对接治愈出院患者，并第一时间通知家庭医生（社区医生、村医生）按要求做好社区管理、健康监测、家庭防护等工作，保障治愈出院患者尽快回归正常生活。
（三）提高应对新冠肺炎的处置能力
1.提高基层医疗卫生机构服务能力。各社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院均要设置发热诊室（门诊），可不再设置“三区两通道”，发热诊室要有具备执业医师资格的人员，完善消毒、检查检验、应急抢救等相应设备和药品配置，具备预检、分诊、筛查功能。各市县要多渠道扩充基层医疗卫生人员队伍，吸引医疗机构已退休医务人员到基层医疗机构卫生机构执业。各医疗联合体牵头医院要发挥自身二级以上医院的支撑作用，向基层医疗卫生机构派出呼吸、感染、中医等相关专业医师和院感管理人员，驻点出诊和指导。未加入医疗联合体的（如海口市社会办基层医疗卫生机构），由所在地县（区）级卫生健康行政部门出台文件，明确医疗联合体牵头医院与其建立对口帮扶、技术协作机制，并由牵头医院选派相关人员驻点服务或开展技术指导和培训。
有条件的地方，可以通过组建巡诊小分队等形式，指导老年人合并基础病等特殊人员以及居家隔离人员做好自我健康监测、抗原自测和异常报告，上门为抗原异常者采集核酸，对需要就医的协助联系转诊。
2.提高医疗联合体牵头医院新冠肺炎患者救治能力。加快推进ICU病房、缓冲病房、可转换ICU床位建设，1张ICU床位配备1名医师和2.5-3名护士作为一线医护人员，并按照一线医护人员总数的20-30%储备后备力量。建立由重症医学专业医护人员和其他专科经培训医护人员组成的混合编组工作模式。要加强培训，提高有关医护人员重症救治能力。各医疗联合体牵头医院要对照第九版诊疗方案，按照服务人口的15-20%配齐配足中药、解热、止咳等对症治疗药物和抗原检测试剂盒，人口稠密地区可酌情增加；要组织药师团队为患者提供药品使用的禁忌、配伍、注意事项等用药指导。
3.提高对养老院、儿童福利机构等重点机构的管理水平。各市县卫生健康行政部门要指定医疗机构对口负责养老院、儿童福利院等机构重点人群的健康监测，建立协作机制，确保上述机构高风险人群健康监测全覆盖。要指导养老院、儿童福利机构参照国家、省市（县）方案制订机构内分类分级服务方案，建立上述机构与所在网格内医疗卫生机构、药房的协作机制，明确转诊流程。养老院、儿童福利机构内设医疗机构或与其建立协作关系的医疗卫生机构医务人员为重点人员提供分类分级服务。养老院、儿童福利机构应动态储备中药、解热和止咳等对症治疗药物、抗原检测试剂盒。
（四）做好转运车辆、120急救能力的配置和调度
各市县要以医疗联合体为单位，按网格内服务人口和医疗资源配置情况，结合当地抗疫经验，科学配置转运车辆，负责统筹转运车辆管理的单位要建立与被转运医疗卫生机构的联系沟通机制，确保转运有序衔接。要加强统筹调度，保障网格内新冠肺炎高风险人群及时转运。要提高120急救热线接听能力，建立健全急救热线转接医疗联合体内二级以上医疗机构和基层医疗卫生机构功能，引导新冠肺炎患者按照国家及本方案规定的分级诊疗有关要求诊治。
（五）做好患者转诊衔接工作
定点医院、亚定点医院和医疗联合体牵头医院等医疗机构，要确定专岗专人，负责与基层医疗卫生机构、转运车辆等做好转诊衔接。要建立明确的接诊流程和绿色通道，特别是三级医院要专门开设高风险人群接诊绿色通道，不得延误、推诿、拒收基层医疗卫生机构转诊的高风险患者。
（六）积极发挥信息化支撑作用
1.各市县要统筹辖区内医疗资源，依托基于5G物理网基层医疗卫生机构能力提升项目，加快建设医疗联合体心电、影像、检验、病理、远程诊疗等资源中心，实现对网格内的社区卫生服务中心（站）或乡镇卫生院发热诊室（门诊）远程医疗全覆盖。牵头医院要通过远程会诊、远程诊断、远程培训等方式提高基层能力，通过远程医疗等方式提高基层医生对高风险人群的识别、诊断和处置能力。
2.各市县要加强“三医联动一张网”信息化项目的推广使用，强化数据质量提升，推动医疗联合体内各医疗机构门诊电子病历互联互通，推动有序双向转诊。
3.依托“三医联动一张网”信息平台和海南省城市医联体及紧密型县域医共体信息化平台等现有信息资源，加快平台与高水平三级医院HIS系统对接，畅通医疗联合体内部以及医疗联合体与高水平三级医院之间的转诊信息通道，确保需要救治的患者及时诊断、及时转运、及时救治。
4.搭建覆盖省、市县、乡镇（街道）、村（社区）四级的互联网诊疗平台，让患者在家门口的基层医疗卫生机构通过网络看高水平三级医院的医生。推动省内高水平三级公立医院全面设立互联网医院，并依托互联网诊疗平台，为有需求的患者开展线上健康评估、居家健康指导、健康宣教、心理疏导，提供互联网诊疗、远程诊疗和线下药品配送到家等服务，及时将出现病情变化的患者精准引导到有能力的医疗机构就诊。
三、组织保障
（一）明确职责分工。各市县指挥部牵头负责，有关部门根据职责分别落实；各市县财政部门对高风险人群健康监测、重点人群调查、分级健康服务以及必要设备配备提供经费保障；各市县民政部门负责指导养老院、福利院等重点场所加强管理和积极配合，在当地疫情防控工作指挥部的统一领导下动员社区（村）做好重点人群管理服务，指导居（村）民委员会配合基层医疗卫生机构围绕老年人及其他高风险人群，提供药品、抗原检测、上门服务、联系上级医院等工作；各村民委员会及其公共卫生委员会要与村卫生室做好协调联动，动员社会组织、社会工作者、志愿者、社会慈善资源为辖区的重点人群协助购药送药、协助就医转诊等，引导村民提高个人健康意识，做好自我防护。
各医疗联合体牵头医院要统筹医疗联合体内人员、物质调配；要加强对其成员单位发热诊室（门诊）建设运行的技术指导；要明确医疗联合体内外双向转诊工作流程；要组建转运转诊工作专班，统筹协调分级诊疗过程中的患者转运工作；要组建由呼吸科、儿科、重症科、中医科等相关科室组成的专科救治团队，加强对医疗联合体内基层医疗卫生机构的人力、设备、技术、培训、指导和质控等支持。
海南省人民医院、海南医学院第一附属医院、海南医学院第二附属医院要按照分片包干的原则，加强负责市县医疗联合体牵头医院的人力、设备、技术、培训、指导和质控等支持。
（二）切实抓好落实。各市县要按照省里部署要求，加快推进城市医疗集团和县域医共体建设，确保新冠肺炎高风险人群网格化管理全覆盖；同时组织专家于2022年12月20日前督促指导具备条件的基层医疗卫生机构发热诊室（门诊）全部开放，配齐中药、解热和止咳等对症治疗药物、抗原检测试剂。各市县要在2022年12月20日前印发新冠肺炎分级诊疗流程，并将分级诊疗有关工作任务落实情况报省疫情防控工作指挥部医疗救治组。
（三）强化监督指导。各市县卫生健康委要采取多种方式加强医务人员培训，重点对基层医疗卫生机构人员开展新冠肺炎相关症状识别、抗原检测、健康监测、转诊流程等培训。要指导医疗联合体牵头医院和辖区内有关医院做好重症救治准备，督促牵头医院落实对基层医疗卫生机构医疗救治、健康监测和感染防控的指导责任，派出医务人员、感控人员驻点指导，不断提升基层医疗卫生机构对感染者的发现、处置能力。省卫生健康委要对各市县实施情况开展监督指导。
（四）加强宣传引导。各市县宣传部、卫生健康委等相关部门要加强对基层医疗卫生服务能力提升和分级诊疗工作安排的宣传，增强人民群众对新冠肺炎分级诊疗的认知度和认可度，鼓励引导社会力量参与到基层医疗服务保障中，树立科学就医理念，促进形成有序就医格局。
附件：1.海南省新冠肺炎相关健康风险评估标准明细表
2.省级三级医院与县域医共体牵头医院建立对口帮扶、业务协作和指导关系分工表
3.海南省医疗联合体新冠肺炎分级诊疗流程图
附件3
海南省医疗联合体新冠肺炎分级诊疗流程图
▍来源：海南省新型冠状病毒肺炎疫情防控工作指挥部综合组
▍编辑：彭楹
▍监制：翁世武 陈明思
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