三甲医院爆满
社区医院门可罗雀的局面
似乎正在逐步改变！
随着抗病毒药物
Paxlovid、阿兹夫定等进社区
社区医生也进行了一些培训
患者分流到基层就诊人数有所提高
在社区医院，不少老年患者
及时指导使用抗病毒药物
（小分子药物）
全力做到“早干预”
近日，上海社区卫生服务中心内
培训用药、严格评估成为不少医生的“新课程”
对新冠病毒重点人群感染者评估，并在市区专家组指导下，对符合指征的感染者使用抗病毒药物，干预病情，减少重症发生。记者从多家社区卫生服务中心获悉：抗病毒药物已启动应用，并在临床严格规范指征，已初步发挥疗效。
目前社区能顺利配到新冠特效药吗？
社区还缺其他药吗？
小观探访
社区还缺药吗？虹口广中路街道社区卫生服务中心药剂科负责人吕凡回答：现在的药完全能满足社区居民的需求。
据悉，12月中旬这一波疫情刚刚开始，中心的药品储备比较紧张。4、5天以后，随着药品供应向社区医院倾斜的政策出台后，退烧药、咳嗽药等热门药品基本能满足需求，像布洛芬等退烧药在最难的时候进行拆零发药，基本满足一名患者3天病程的需要。现在，每天都有统筹的药品送到社区卫生服务中心。
吕凡强调，大家关心的抗新冠病毒口服药Paxlovid（帕罗维德）可在发热哨点门诊开具，但必须经过医生的评估和指导，向符合具有重症倾向，满足用药指征条件的患者开药。该种药品储备了3-5天的量。
每天都有统筹的药品送到药房。
药剂师将常用药备在随手可取的地方，加快配药流程。
老年重症患者已开始在社区使用
4日，嘉定区迎园社区卫生服务中心全科门诊来了不少询问“奈玛特韦片/利托那韦片”的市民。市民王女士家老人感染新冠一周多，目前高烧已退，但仍有咳嗽、乏力、浑身酸痛等症状，经医生评估之后，确定老人不适合使用这款新冠口服药。
迎园社区卫生服务中心全科医生吴琦耐心解释：“这款药适合重点患者，包括患有慢性病、没有打过疫苗、有转重症倾向的人，我们建议发病后尽早用药。”医生同时表示，应用口服药要对患者的肝肾功能、氧饱和度等进行严格评估。一般发病五天内用药效果较好，不过，如发现患者症状明显加重或有转重症倾向的，即使超过五天也建议用药。
迎园社区卫生服务中心老年病房主任朱勇介绍：目前老年病房已有18名老年重症患者使用了奈玛特韦片/利托那韦片，用药前，多位专家对老人身体情况进行评估。患有糖尿病、心悸等基础疾病的周玉兰今年年过70，12月28日出现发热、咳嗽、呕吐等症状，抗原检测为阳性。第二天，周玉兰开始服用奈玛特韦片/利托那韦片，经过5天治疗，老人身体明显好转，氧饱和度也有所提升。
“高危”优先，严格规范指征
普陀区万里社区卫生服务中心内，老年病房已有2名患者应用“奈玛特韦片/利托那韦片”，副主任桂俊康告诉记者，这2名患者年龄均超过65岁，发病后应用较早，目前应用效果较好。
万里社区已可以开具奈玛特韦片/利托那韦片、阿兹夫定，但有严格指征限制。桂俊康说，此轮感染高峰前，社区排摸调查出987名高危人群，他们处于“红色标签”管理，这些人发病可以通过社区卫生服务中心，经评估后使用药物。
专家解释：应用抗病毒药物的指征很明确：感染后3-5天内、进展为重症的高危人群，同时肝肾免疫功能都正常。在临床，医生如觉得这一药物适合服用，开具后会上交给医务科，医务科上交给分管院领导，三道“把关”严格规范指征。
从万里社区卫生服务中心的现有数据来看，发热门诊日均问诊量从最开始个位数攀升至上百人，高峰时超过300人，目前回落至40余人。“门诊可见第一波感染高峰应该是过了，第二波感染高峰何时来到不好说，但有了药物犹如手中有了武器，医生们应对感染者治疗，心里更有底了。”桂俊康说。
强化“网底”早发现防重症
在杨浦区，12月29日第二轮区内社区卫生服务中心“扩容增能”后，所有区域社区卫生服务中心均配备了抗病毒药物。杨浦区相关负责人告诉记者，通过开设培训专场，社区卫生服务中心的家庭医生及时掌握用药指南。
目前，杨浦区社区卫生服务中心已经全部投入使用抗病毒药物，对经评估符合用药指征的，有多种基础性疾病、有重症倾向的老年人，发病早期就开始使用，数据显示：迄今区内已有294人次早干预用药，疗效积极。负责人表示，“使用过程中，区内优先用于养老院、护理院内的脆弱老人，以此实现早干预、防重症。”
发热哨点扩容后能满足社区居民就诊需求吗？
1月4日，社区居民在虹口广中路街道社区卫生服务中心发热哨点吸氧。
经过扩容和改造，这里的发热就诊区域从原来50个平方米扩大到200平方米，发热诊室也做了相应的分区，分为等候区、诊疗区、治疗区和抢救区，增能提效。
社区居民在发热哨点吸氧。
广中路街道社区卫生服务中心发热哨点实行“5+2”接诊模式。周一至周日，每天8:00至11:00，13:30至20:00对外接诊。
下午记者在该发热哨点看到，就诊的患者并不多，哨点内8个吸氧位有两个正在使用，预检、问诊、挂号收费基本不等位。据了解，本周发热门诊的就诊人数比上周有所下降，普通门诊就诊人数相比上周有所提高。
全科医生诊疗室外排起了队，就诊人数相比上周有所提高。
随着前期感染后阳康的社区居民，以及慢病患者刚需配药和就诊，日常就诊人数在逐步提高。另外，医务人员的返岗率也在提高，相应接诊能力也在提高。
据虹口区广中路街道社区卫生服务中心主任周云庆介绍，发热哨点的扩容在去年12月26日完成。之前诊室面积比较小，遇上一波发热就诊高峰，等候时间比较长。在街道的支持下，紧急找了空置的场地，马上投入相应的改造。扩容后的发热哨点除了完成相应的诊疗外，还能进行补液，吸氧，甚至危重病人的抢救。
从社区卫生服务中心角度来说，充分利用现有的资源，能够为二、三级医院、综合医院急诊、甚至抢救危重患者进行分流，减轻压力；还能尽早干预防重症，降低死亡率。
居民可以选择在哨点输液，也可以在门诊输液。
在街道的支持下，紧急找了空置的场地，扩容后的发热哨点面积比原先扩大四倍。
目前全市251家社区卫生服务中心均已储备了抗病毒药物。社区作为网底，将加强重症早期发现、治疗与分流。全市多家社区卫生服务中心全面设置“吸氧区”，提供氧疗服务，对于有需求的感染者，开具“氧气票”，实施居家氧疗。此外，对重点人群感染者进行评估，在市区专家组指导下，对符合指征的感染者，及时使用抗病毒药物。
上海市卫生健康委表示，二三级医院同时通过医联体支援、驻点巡诊、专家派驻、远程指导等多种形式，加强对社区业务、技术等支撑，提高对重点人群的识别、诊断和处置能力。社区依托120家庭医生转运绿色通道、区域医联体转诊等渠道，协助症状加重的感染者及时转运至上级医院，尽快安排救治，全力做到“早干预、防重症”。
新冠诊治规范与分级流程发布：
圈定“易重症高危人群”，明确四步基本治疗要点
4日，上海市新型冠状病毒病临床救治专家组协同国家传染病医学中心在国家卫健委《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》基础上，重新编写《2022版上海市新型冠状病毒感染诊治规范与分级诊疗流程》（基层医疗机构应急使用简版）（下称“诊治规范”），为医疗机构在具体病例分级管理和诊疗中提供参考指导。
诊治规范提出：新冠病毒感染临床分为轻型、普通型、重型、危重型。
成人符合以下任意一项可判断为重型患者：①出现气促，RR≥30次/分；②在静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；③动脉血氧分压（PaO2）/ 吸氧浓度（FiO2）≤300 mmHg；④肺部影像学检查显示24～48 h内病灶明显进展＞50%者。
儿童符合以下任意一项：①超高热或持续高热超过 3 天；②出现气促；③静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；④有辅助呼吸现象；⑤出现嗜睡、惊厥；⑥拒食或喂养困难，有脱水征。
符合以下任意一项者可判断为危重型。①出现呼吸衰竭，且需要机械通气；②出现休克；③合并其他器官功能衰竭，需ICU监护治疗。
诊治规范圈定“易进展至重症的高危人群”，包括
①年龄≥60岁；
②心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤、恶性血液病、血液透析等基础疾病者；
③免疫功能缺陷；
④肥胖（BMI≥30）；
⑤围产期女性；
⑥重度吸烟者；
⑦儿童合并有某些基础疾病（先天性心脏病、支气管肺发育不良、慢性肺病、呼吸道畸形、神经系统发育落后、神经肌肉疾病、异常血红蛋白病、重度营养不良等）、或免疫缺陷或低下患儿、肥胖症儿童、及早产新生儿；
⑧未全程以及未加强接种新冠疫苗者。
新冠感染分级诊疗路径为：
轻型或者普通型的病例，采取居家治疗或就近就地治疗方式，由社区卫生服务中心医疗力量提供规范化的治疗。
有严重基础疾病的感染者以及部分重型和危重型病例，由社区卫生服务中心转诊至区级医院。
市级医院负责所在辖区重型和危重型病例的救治，并对区级医院加强技术指导。
孕产妇、新生儿由各区指定医院收治。血液透析、肿瘤放化疗患者由原就诊医院优先救治。
诊治规范还明确：临床基本治疗要点（四步简易治疗法）一般治疗。包括应用解热镇痛药等药物进行对症治疗，保证充分的热量摄入、营养均衡，摄入优质蛋白质食物；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；密切监测患者生命体征和氧饱和度等。
口服小分子抗病毒药物抗病毒治疗。这是新冠病毒感染主要的治疗措施之一。在社区与基层医疗机构建议重点应用于有重症高危因素的感染者。抗病毒药物最佳治疗时机是病程早期，最好是发病的5天内。目前已经上市可供选择的药物包括：奈玛特韦/利托那韦片、 阿兹夫定以及其他可及的小分子药物：正在上市或者即将还会有更多的小分子药物上市，如莫努匹拉韦等。
糖皮质激素应用。对于有进展为重型和危重型高危因素的患者，评估无糖皮质激素应用禁忌症后，可在疾病加快进展的早期应用低剂量糖皮质激素。对于在基层医院留院观察到疾病进展较快的高危患者、需要氧疗的普通型患者、或需无创或有创呼吸支持治疗的重型及危重型患者，均应立即使用糖皮质激素治疗。
氧疗和呼吸支持。需要将达到氧饱和度93%以上作为治疗最低目标，采取鼻导管、面罩或者高流量等无创呼吸机支持氧疗。
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作者：顾泳、张馨文、蒋迪雯
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