4小时内WBC骤降10倍,看检验人如何拨云见日

【2022年血液与体液案例展示决赛稿件】

作者 | 窦心灵1,柴凤霞1,何军儒2,周兴田2

单位 | 甘肃省酒泉市人民医院:1检验科 2血液科

前  言

弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)占所有非霍奇金淋巴瘤的25%~35%,是一组具有不同临床、病理和生物学特征的异质性、侵袭性的淋巴瘤,约30%的病例出现骨髓受累,当骨髓涂片计数淋巴瘤细胞≥5%时判定为骨髓受累,而当淋巴瘤细胞≥20%即诊断为淋巴瘤白血病[1]。

DLBCL/白血病与Burkitt淋巴瘤/白血病的细胞形态学较相似,均表现为淋巴瘤细胞胞体较大,部分细胞胞质中可见大量空泡,有研究显示,DLBCL/白血病的肿瘤细胞胞质出现空泡者高达68%,而出现明显空泡者约占41.5%[1]。

DLBCL大多发生于老年人,结合该患者的发病年龄,细胞形态学首先考虑Burkitt淋巴瘤/白血病或ALL可能性大,免疫学分型亦考虑Burkitt淋巴瘤/白血病可能性大,但IgH-MYC融合基因检测(FISH)检测结果为阴性,染色体核型分析为正常核型,不支持Burkitt淋巴瘤/白血病的诊断,最后经MICM综合诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤/白血病。

入院后患者WBC日渐升高,于入院第7日11:20查血常规WBC59.85×109/L,当日15:06复查血常规WBC5.82×109/L,WBC于4小时内骤降10倍,结合患者的血尿酸、血钾、血磷、血钙等检测结果及临床表现,考虑患者发生了肿瘤溶解综合征,导致白血病细胞急速溶解破坏所致。

本案例充分体现了MICM综合诊断对于血液肿瘤精准分型的重要性,同时检验人员充分了解生化指标的变化与肿瘤溶解综合征的关系等相关临床知识,对解释貌似“不能解释”的检验结果具有重要意义。

案例经过

患者男,15岁,学生,因“间断头痛、乏力1月,鼻出血2次”于2022年3月26日入院。住院期间实验室检查,WBC23.0×109/L↑,RBC3.04×1012/L↓,Hb93g/L↓,PLT26×109/L↓。进一步完善骨髓细胞形态学、骨髓流式细胞术免疫表型分析、染色体核型分析、分子生物学等血液系统相关检查,最终确诊为弥漫大B细胞淋巴瘤/白血病。

患者入院后WBC呈逐渐升高趋势,于2022年4月1日11:20时,WBC已升至59.85×109/L,当日15:06复查血常规,WBC突然降至5.82×109/L,同时血尿酸、血钾、血磷均明显升高,血钙明显降低,结合患者的临床表现,考虑患者发生了肿瘤溶解综合征。入院后临床虽然积极给予糖皮质激素预处理、水化、碱化尿液及维持水电解质平衡等对症治疗,但病情控制不佳,拟给予CODOX-M+利妥昔单抗方案化疗。拟化疗前,患者即发生了自发性临床肿瘤溶解综合征,患者家属拒绝前往重症监护室,拒绝一切有创抢救与措施,患者于2022年4月1日18:36心跳、呼吸停止,心电图呈直线,宣布临床死亡。

临床案例分析

弥漫大B细胞淋巴瘤/白血病与Burkitt淋巴瘤/白血病的细胞形态学较相似,均表现为淋巴瘤细胞胞体较大,部分细胞胞质中可见“蜂窝状”空泡;免疫学分型均表现为CD5阴性、CD10阳性成熟B淋巴细胞白血病/淋巴瘤,二者在细胞形态学和免疫学分型上不易鉴别,二者鉴别的关键在于骨髓和淋巴结活检、IGH-MYC融合基因检测及染色体核型分析[1,2]。

WHO特别强调诊断Burkitt淋巴瘤/白血病的金标准是t(8;14)(q24;q32)和其变异改变或涉及C-MYC基因的重排[2,3],即所有患儿均有t(8;14)(q24;q32)与IgH-MYC改变或相对少见的t(2;8)(p12;q24)与Igκ-MYC或t(8;22)(q24;q11)与Igλ-MYC;在无细胞遗传学资料时诊断Burkitt淋巴瘤/白血病应慎重[2]。

该患者的IgH-MYC融合基因检测(FISH)检测提示未检测到IgH-MYC融合基因,染色体核型分析为正常核型,基本可排除Burkitt淋巴瘤/白血病,经MICM综合诊断,考虑为弥漫大B细胞淋巴瘤/白血病。骨髓和淋巴结活检是弥漫大B细胞淋巴瘤/白血病诊断的金标准[1],遗憾的是该患者当时并未做骨髓和淋巴结活检,诊断上缺乏病理学的支持。

弥漫大B细胞淋巴瘤是一组侵袭性较强且高度异质性的B淋巴细胞非霍奇金淋巴瘤,由于淋巴瘤的高增殖性及化疗敏感性,发生肿瘤溶解综合征(TLS)的风险极高,易发生致死性的电解质紊乱,甚至急性肾功能衰竭。

TLS的发展迅速,当与恶性肿瘤化疗后副作用或恶性肿瘤直接导致的肾脏损伤同时发生时,临床表现相似,其诊断难度增加,容易误诊从而延误治疗致使疾病加重,导致不良临床结局[4]。

TLS分为实验室TLS和临床TLS。实验室TLS较常见,临床TLS是在实验室TLS的基础上出现临床症状,包括恶心、呕吐、腹泻、水肿、肾功能衰竭、心功能衰竭、神经系统并发症,甚至猝死。临床TLS可在恶性肿瘤治疗的同时发生,是需要积极干预的紧急情况[4]。

该患者入院时实验室检查发现血尿酸、尿素、血磷及乳酸脱氢酶增高,已达到实验室TLS诊断标准;于2022年4月1日13:50出现气短、气喘、意识不清,问话不答,急诊检验结果示:血尿酸、血钾、血磷明显升高,血钙降低,WBC于4小时内骤降10倍,急速进展为临床TLS,该患者的TLS发生在细胞毒性药物治疗前,故属于自发性TLS。

自发性TLS的致死率很高,当患者存在未被确诊的恶性肿瘤,但出现血尿酸、乳酸脱氢酶、血钾、血磷明显升高,血钙降低或器官损伤时,应在寻找病因的同时高度怀疑是否合并TLS[4]。

检验案例分析

1.患者血常规及白细胞散点图分析:

患者入院次日的血常规及白细胞WDF和WPC散点图(图1)均提示外周血中的原始细胞可能为髓系原始细胞。

图1血常规参数及白细胞散点图

2.患者的血液病MICM综合诊断分析:

(1)细胞形态学检验:

外周血涂片:可见约10%的胞体较大、胞质较丰富的原始、幼稚淋巴细胞,部分细胞胞质中可见少量小空泡或较多“蜂窝状”空泡(图2、图3)。

图2 外周血涂片瑞姬氏染色(×1000)

骨髓涂片:可见约65.5%的胞体较大、胞质较丰富的原始、幼稚淋巴细胞,部分细胞胞质中可见少量小空泡或较多“蜂窝状”空泡(图3)。

图3 骨髓涂片瑞姬氏染色(×1000)

骨髓涂片POX染色:原始细胞呈阴性(图4)。

图4 骨髓涂片POX染色(×1000)

形态学诊断意见:不排除伯基特淋巴瘤/白血病或急性淋巴细胞白血病骨髓象?请结合临床分析、建议加做骨髓活检、免疫表型分析、染色体核型分析、淋系肿瘤相关融合基因、基因突变及MYC基因重排等检测。

(2)流式细胞术免疫表型分析:

流式细胞术检测结果表明送检标本中可见约73.63%的单克隆B淋巴细胞;其免疫表型为CD34-,CD19+,CD20+,CD5-,CD10+,CD23-,FMC7+,Ki-67+,胞膜免疫球蛋白Lambda轻链限制性表达,提示为单克隆B淋巴细胞。

分析结论:流式结果符合CD5阴性CD10阳性成熟B淋巴细胞白血病/淋巴瘤免疫表型,Burkitt淋巴瘤可能性大;具体请结合骨髓活检、组化及MYC重排等结果综合考虑。

(3)染色体核型分析结果:46,XY[20]。

(4)分子生物学检测:

B-ALL相关基因突变检测:TP53(+)、TPMT(+),ABL1、ATM、CARD11、CDKN2A、CDKN2B、CREBBP、CRLF2、EPOR、ETV6、FBXW7、FLT3、GATA2、IKZF1、IL7R、JAK1、JAK2、JAK3、KRAS、NF1、NRAS、NT5C2、PAX5、PDGFRB、PTPN11、RUNX1、SETD2、SH2B3、TCF3均为阴性。

B-ALL相关融合基因检测:BCR-ABL1、E2A-HLF、E2A-PBX1、MLL-AF1p、MLL-AF1q、MLL-AF4、MLL-AF6、MLL-AF9、MLL-ENL、SIL-TAL1、TEL-ABL1、TEL-AML1、TEL-PDGFRB、TLS-ERG均为阴性。

IgH-MYC融合基因检测(FISH):未检测到IgH-MYC融合基因。

患者的骨髓细胞形态学和免疫学分型均考虑Burkitt淋巴瘤/白血病可能性大,但IgH-MYC融合基因检测(FISH)检测提示未检测到IgH-MYC融合基因,染色体核型分析为正常核型,不支持Burkitt淋巴瘤/白血病的诊断,最后经MICM综合诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤/白血病。

3.病程中患者WBC及生化指标的变化及原因分析:

患者入院后WBC呈逐渐升高趋势,于2022年4月1日11:20时,WBC已升至59.85×109/L(图5),当日15:06复查血常规,WBC突然降至5.82×109/L(图6),同时血尿酸、血钾、血磷均明显升高,血钙明显降低,结合患者的临床表现,考虑患者发生了肿瘤溶解综合征,导致白血病细胞急速溶解破坏所致。

图5 外周血涂片白细胞数明显增多瑞姬氏染色(×1000)

图6 外周血涂片白细胞数量正常瑞姬氏染色(×1000)

                         

患者入院后至死亡当日,病程中WBC、肾功能、LDH及电解质检测结果的变化(见表1)。

表1入院后至死亡时患者的WBC、肾功能、LDH及电解质检测结果的变化

注:↑表示高于正常值;↓表示低于正常值;-无此项(未检测);LDH表示乳酸脱氢酶

患者入院当日急诊血生化检验指标显示:尿素8.76mmol/L↑,尿酸1030μmol/L↑,血磷1.90mmol/L↑,乳酸脱氢酶5233U/L↑,依据Cairo-Bishop的肿瘤溶解综合征(TLS)的诊断标准,该患者入院时已达到了实验室肿瘤溶解综合征(LTLS)的诊断标准。

患者于2022年4月1日13:50出现气短、气喘、意识不清,问话不答,WBC于4小时内骤降10倍,血尿酸1215μmol/L↑,血钾5.71mmol/L↑,血磷2.44mmol/L↑,血钙1.99mmol/L↓,考虑进展为临床肿瘤溶解综合征(CTLS)。患者家属拒绝前往重症监护室,拒绝一切有创抢救与措施,患者于2022年4月1日18:36心跳、呼吸停止,心电图呈直线,宣布临床死亡。该患者的TLS发生在细胞毒性药物治疗前,故属于自发性TLS。

知识拓展

肿瘤溶解综合征(tumorlysis syndrome ,TLS)是血液肿瘤科的急症,由于大量肿瘤细胞溶解并释放过多的钾、磷酸盐和尿酸进人循环所致。尿酸和磷酸盐结晶沉积于肾小管,最终导致急性肾损伤。TLS通常发生在首次化疗后,偶见自发性TLS,多为高负荷肿瘤、对化疗药物敏感的患者。由于TLS是严重或致死性的并发症,因此早期识别TLS临床表现,熟知导致TLS的风险因素和严重度分级,选择针对性的早期预防和治疗,对于挽救患者生命至关重要[5]。

1.定义分级

1993年Hande和Garrow为强调对TLS早期识别,提出Hande-Garrow定义,包括临床TLS(cinical TLS , CTLS)与实验室TLS(laboratory TLS ,LTLS)。LTLS定义是指在初始化疗4d内,出现以下二项代谢指标异常:血磷、钾、尿酸、尿素氮増加超过正常值25%,血钙下降超过正常值25%;CTLS定义是指在LTLS的基础上,出现血钾>6.0mmol/L、肌酐>221umol/L、或血钙<1.5mmol/L,发生危及生命的心律系乱,甚至死亡。

2004年Cairo和Bishop更新了定义(Cairo-Bishop定义),并加人了分级系统,LTLS定义为在充分补液、碱化尿液并使用降尿酸治疗的情况下,在开始化疗前3d或化疗后7d内出现以下至少二种代谢异常:血尿酸>基线值25%或≥476μmol/L,血钾>基线值25%或≥6mmol/L,血磷>基线值25%或(成人≥1.45mmol/L,儿童≥2.1mmol/L),血钙

CTLS定义是在LTLS的基础上,具有以下至少一项异常,且与治疗药物无直接关系或很可能无关:血肌酐≥正常值上限的1.5倍,心律紊乱,惊厥发作,突然死亡。Cairo-Bishop标准还依据血肌酐升高程度、心律紊乱及类型、惊厥发作程度进行CTLS严重度分级(分0~5级)。

Cairo-Bishop定义和分级系统目前在国际上被广泛应用,如在美国儿童肿瘤协作组晚期淋巴瘤治疗方案和一些国际专家组在制定儿童和成人TLS的预防和治疗指南时均采用该标准。

该标准的缺陷是:(1)未提及在化疗前自发TLS的诊断;(2)使用大于正常值1.5倍的肌酐值,未考虑年龄和性别肌酐正常值的差异以及患者存在慢性肾脏疾病时,在没有AKI情况下已有肌酐值升高。2008年Tosi等在Cairo-Bishop定义的基础上提出采用肌酐清除率代替血肌酐水平,是更为可靠的评估CTLS的方案[5]。

Weeks和Kimple提出,在开始细胞毒性药物治疗前,当患者血清尿酸水平升高>476μmol/L且怀疑是恶性肿瘤,同时伴有血清LDH水平升高(>2倍ULN),急性少尿或无尿的肾功能衰竭,尿酸与肌酐比值>1.0,视为自发性TLS[4]。

在一项全美住院患者样本库调查发现,2010年至2013年共28370例因TLS住院患者,发生TLS最常见恶性肿瘤包括非霍奇金淋巴瘤(NHL)(30%),实体瘤(20%),急性髓性白血病(AML)(19%)和急性淋巴细胞白血病(ALL)(13%)。各类肿瘤发生TLS的几率有所不同,在成人和儿童血液肿瘤中总发生率约4%~42%。

急性白血病发生率约3%~7%,淋巴瘤发生率约4%~11%。自发性TLS可见于实体肿瘤、高负荷肿瘤,发生率约1.08%。在一项多中心(比利时、英国、西班牙、荷兰等)回顾性调查(共788例,其中儿童322例)中发现,TLS发生率5.0%(儿童5.3%,成人4.8%),在AML、ALL和NHL中的发生率分别是3.4%、5.2%和6.1%。

2.发病机制

当肿瘤具有高负荷、高增殖率和对化疗敏感的特征时,首次化疗、细胞免疫治疗或者放射治疗可导致肿瘤细胞快速溶解,肿瘤细胞内物质(尿酸、磷和钾)大量释放,导致高尿酸血症、高磷血症、低钙血症、高钾血症[5]。

案例总结

该例患者自诉入院前“间断头痛、乏力1月,鼻出血2次”,门诊以“贫血、血小板减少、发热待查”收入院。患者入院次日的血常规及白细胞WDF和WPC散点图均提示外周血中的原始细胞可能为髓系原始细胞,但外周血、骨髓涂片及POX染色均提示为淋巴系原始细胞,可见血液分析仪对原始细胞类型的提示仅供参考,不能作为判定原始细胞类型的依据,细胞形态学、细胞化学染色及免疫学分型才是判定原始细胞类型的金标准。

入院后行骨髓穿刺术,外周血和骨髓涂片可见较多原始、幼稚淋巴细胞,该类细胞胞体较大、核质比较高,部分细胞胞质可见中“蜂窝状”空泡,该种形态最常见于Burkitt淋巴瘤/白血病,亦可见于部分弥漫大B细胞淋巴瘤/白血病及ALL,基于该患者为儿童,故形态学首先考虑Burkitt淋巴瘤/白血病或ALL;免疫学分型亦考虑Burkitt淋巴瘤/白血病可能性大,但IgH-MYC融合基因检测(FISH)检测提示未检测到IgH-MYC融合基因,染色体核型分析为正常核型,不支持Burkitt淋巴瘤/白血病的诊断,最后经MICM综合诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤/白血病。

入院后患者WBC日渐升高,于入院第7日11:20查血常规WBC59.85×109/L,当日15:06复查血常规WBC5.82×109/L,4小时内WBC骤降10倍。当日下午急诊检验人员曾一度怀疑自己检验结果的准确性,经形态室老师对当日上午和下午的血常规标本进行涂片、染色、镜检确认,两次血常规的WBC正确无误,结合患者的临床表现及血尿酸、血钾、血磷、血钙等检测结果,考虑患者发生了肿瘤溶解综合征,导致白血病细胞急速溶解破坏所致。

本案例充分体现了MICM综合诊断对于血液肿瘤精准分型的重要性,同时检验人员学习和掌握生化指标的变化与肿瘤溶解综合征的关系等相关临床知识,对解释貌似“不能解释”的检验结果具有重要意义。

专家点评

酒泉市人民医院检验科柴凤霞主任检验师

该案例为我院血液科真实的临床案例,1名15岁的学生,因“间断头痛、乏力1月,鼻出血2次”在当地诊所和卫生院辗转治疗1个月。因疗效不佳,病情加重,遂来我院就诊,遂以“贫血、血小板减少、发热待查”收住我院血液科。骨髓形态学考虑Burkitt淋巴瘤/白血病或ALL,并于当日外送第三方实验室做流式细胞学、细胞遗传学、分子生物学等血液肿瘤相关检测,最终经MICM综合诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤/白血病。

可见,虽然形态学检验是基础,但存在一定的主观性,因此,对于血液肿瘤的精准分型诊断,必须进行MICM综合诊断。患者于入院第7日上午和下午查两次血常规,4小时内WBC骤降10倍,经形态室老师对当日上午和下午的血常规标本进行涂片、染色、镜检确认,镜下白细胞估算结果与仪器检测结果相符,打消了急诊检验人员的疑虑;结合患者的临床表现及肾功能、电解质等检测结果,考虑患者发生了肿瘤溶解综合征,导致白血病细胞急速溶解破坏所致,给临床以合理的解释。

本案例充分体现了MICM综合诊断在血液肿瘤精准分型中的重要价值,也充分说明对近期两次血常规结果差异较大时,镜下复检是验证血细胞分析仪检测结果准确性的“神器”;同时检验人员学习和掌握一些相关临床知识,对自己的日常工作会大有裨益。本案例真实可信,具有重要现实意义,值得分享和推送。

参考文献

[1]蒋显勇.弥漫大B细胞淋巴瘤骨髓侵犯的形态学分析及临床意义[D].中国医学科学院北京协和医学院,2019.

[2]沈悌,赵永强.血液病诊断及疗效标准[M].第4版.北京:科学出版社,2018.

[3]段彦龙,金玲,杨菁,等.儿童伯基特白血病26例临床研究[J].首都医科大学学报,2016,37(2):141-147.

[4]李雪建,郭宇婧,王卉菲,等.以卵巢肿物为首发表现的Burkitt淋巴瘤合并自发性肿瘤溶解综合征1例[J].中华妇产科杂志,2022,57(2):144-147.

[5]项龙,王莹.肿瘤溶解综合征的发病与诊断[J].中国小儿急救医学,2019,26(1):13-16.

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志谢:感谢希森美康医用电子(上海)有限公司对【2022年全国检验与临床案例(血液与体液)展示活动】的大力支持!

编辑:徐少卿   审校:陈雪礼