【诊疗攻略】视神经脊髓炎谱系疾病：诊断依据、治疗方法及研究进展

视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）是一组自身免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统（central nervous system，CNS）炎性脱髓鞘疾病^[1]。

NMOSD的发病机制主要与水通道蛋白4（aquaporin-4，AQP4）抗体相关，是不同于多发性硬化（multiple sclerosis，MS）的独立疾病实体。NMOSD在临床上多以严重的视神经炎（opticneuritis，ON）和纵向延伸的长节段横贯性脊髓炎（longitudinally extensive transverse myelitis，LETM）为主要临床特征，复发率及致残率高^[2-3]。

本文将为大家梳理一下视神经脊髓炎谱系疾病在临床上的诊疗要点：诊断依据包括临床表现、影像学特征、实验室检查、视功能检查及鉴别诊断；治疗方法包括急性期治疗、序贯治疗、对症治疗、康复治疗。

NMOSD的诊断主要依据患者的临床表现、影像特征及实验室检查结果。

对于有典型临床表现和影像特征的患者，结合AQP4-IgG阳性等实验室检查结果，即可作出诊断。

对于临床表现不典型或影像特征不明显的患者，则需进行更全面的检查和评估，以排除其他疾病。

NMOSD有6组核心临床症候：ON、急性脊髓炎、极后区综合征（area postrema syndrome，APS）、急性脑干综合征、急性间脑综合征和大脑综合征；同时具有与其相对应的影像学特征性表现^[4]。（具体见表1、图1-3）其中，前3条临床特征最常见，也最具有特征性^[5]。

表1：NMOSD的临床与MRI影像特征

图1 ：NMOSD患者视神经病变MRI影像特征

图2 ：NMOSD患者脊髓病变MRI影像特征

表3：NMOSD患者颅内病变MRI影像特征（箭头所示）

实验室检查对于NMOSD的诊断具有重要意义，主要包括：AQP4-IgG、脑脊液、MOG-IgG、其他自身免疫抗体及神经丝轻链等检测。

AQP4-IgG

AQP4-IgG是一种具有高度特异性的诊断标志物，特异度高达90%，敏感度约为70%。

建议患者使用基于细胞转染的免疫荧光技术（CBA）或流式细胞技术进行血清检测。酶联免疫吸附试验（ELISA）较为敏感，但特异度有所降低，不推荐作为确立诊断的检测方法，但纵向监测抗体滴定度对疾病进展和治疗的评估有一定价值^[6]。

脑脊液（CSF）检查

脑脊液检查结果显示，患者的脑脊液压力多数为正常；急性期白细胞多大于10×10⁶/L，大约1/3患者大于50×10⁶/L，少数病例可达500×10⁶/L；可见中性粒细胞及嗜酸粒细胞增多。

急性期生化结果显示：蛋白多明显增高，可大于1g/L，糖及氯化物多正常；约20%患者CSF特异性寡克隆区带（OCB）阳性，IgG明显增高。

MOG-IgG

MOG-IgG是一种特异性致病抗体，属于生物诊断标志物，并将其相关疾病命名为MOG-IgG相关疾病（MOG-IgG associated disorders，MOGAD），独立于MS和NMOSD^[7]。

MOG-IgG几乎不与AQP4-IgG同时阳性，具有重要的鉴别诊断价值。推荐采用CBA法对血清及CSFMOG-IgG进行检测。

但需要注意，一些疾病急性期可表现为一过性MOG-IgG阳性，需结合临床进行解读。

其他自身免疫抗体

大约近50%AQP4-IgG阳性NMOSD患者合并其他自身免疫抗体阳性，如血清抗核抗体（ANAs）、抗SSA抗体、抗SSB抗体、甲状腺过氧化酶抗体（TPO）阳性等。这些抗体的检测有助于评估患者的自身免疫状态，为鉴别诊断和治疗提供参考。

神经丝轻链（NfL）

血清NfL作为神经元损伤的生物标记物可在多种疾病中被观察到。

尽管其特异度不高，但在动态反映神经元损伤程度上被认为是较好的生物学指标，有利于观察疾病的进展及不可逆性损伤，可以作为NMOSD残障进展和治疗评价的生物学指标，同时需要综合如高血压、糖尿病、脑梗死等合并症因素的共同影响^[8]。

视功能检查是评估NMOSD患者视力状况的重要手段，包括视敏度、视野、眼底、视觉诱发电位视力检查（VEP）、光学相干断层扫描（OCT）等检查。这些检查有助于及时发现视力损害，为诊断和治疗提供依据。

NMOSD的鉴别诊断主要包括：多发性硬化（MS）、急性播散性脑脊髓炎（ADEM）、肿瘤样脱髓鞘病变（TDLs）等。

这些疾病在临床表现、影像特征及实验室检查等方面与NMOSD存在相似之处，因此需要进行仔细鉴别。

• 多发性硬化（MS）是一种慢性、炎症性、脱髓鞘性中枢神经系统疾病。

  MS临床表现多样，包括：视力下降、肢体无力、感觉异常等。MS的影像特征主要表现为脊髓和脑的散在、非连续性脱髓鞘病变。与NMOSD相比，MS的病变通常较短小，且多见于白质。

• 急性播散性脑脊髓炎（ADEM）是一种急性、弥漫性脑脊髓炎性疾病，通常由病毒感染或疫苗接种后诱发。

  ADEM的临床表现包括：发热、头痛、呕吐、意识障碍、视力下降、肢体无力等。其影像特征为脑和脊髓的广泛、对称性脱髓鞘病变。与NMOSD相比，ADEM的病程较短，且预后较好。

• 肿瘤样脱髓鞘病变（TDLs）是一种临床表现类似肿瘤的脱髓鞘病变，其病因不明，可能与自身免疫反应有关。

  TDLs的临床表现包括：视力下降、肢体无力、感觉异常等，与NMOSD相似。但其影像特征为孤立的、边界清楚的脱髓鞘病变，与NMOSD的长节段炎性脱髓鞘病变不同。

NMOSD的治疗主要包括：急性期治疗、序贯治疗（预防复发治疗）、对症治疗和康复治疗。

其治疗目标是减轻急性期症状、缩短病程、改善残疾程度和预防并发症，以及预防疾病复发，提高患者生活质量。

急性期治疗的目标是减轻急性期症状、缩短病程和改善残疾程度。其主要主要治疗方法包括：糖皮质激素治疗、血浆置换、静脉注射人免疫球蛋白。

糖皮质激素治疗

糖皮质激素（特别是甲泼尼松龙IVMP）静脉注射是治疗NMOSD急性期患者的有效方法，可促进神经功能恢复。

其治疗原则为：对急性发作或复发患者，先快速阻断病情进展，后逐渐阶梯减量至小剂量长期维持或停用。

建议甲泼尼松龙的初始剂量1g/d，持续35天后逐步减量，最终转为泼尼松口服，并按阶梯递减原则继续减量。

该治疗方法的注意事项包括：激素冲击后需衔接序贯治疗药物，静滴速度应缓慢持续34小时，同时应用质子泵抑制剂预防上消化道出血。

需监测凝血功能，预防血栓，并注意补充电解质、维生素D等，较长时间应用激素可加用双磷酸盐类药物预防骨质疏松等并发症。

尽可能缩短中等剂量以上激素疗程，以减少副作用。

血浆置换

血浆置换（PE）和免疫吸附（IA）是治疗NMOSD的有效方法。

PE通过清除病理性AQP4-IgG、补体和细胞因子，以及引起抗体再分布和免疫调节变化来改善病情。

IA作为PE的替代方法，能选择性吸附致病性抗体，无需血浆补充。对于中重度NMOSD患者，早期PE/IA或与IVMP联合应用可促进长期临床功能恢复。

其治疗原则是对高AQP4-IgG抗体滴定度、重症、视功能损害严重、激素冲击疗效不佳或不耐受IVMP的患者进行早期联合或辅助治疗。

建议患者使用单次置换剂量为患者血浆容量的1.0～1.5倍，隔日一次，两周内重复5～7次。PE需注意避免导管相关感染和置换过程中的低血压及过敏等副作用。

静脉注射人免疫球蛋白（IVIg）

IVIg可能对NMOSD急性期残障功能恢复有益^[9]，尤其适用于大剂量甲泼尼松龙冲击疗效不佳的患者。

其治疗原则主要针对那些对激素冲击治疗反应不佳、合并感染、存在低免疫球蛋白血症或处于妊娠期的患者。

建议IVIg的使用剂量为0.4g/（kg·d），通过静脉点滴给药，连续5天为一个疗程。然而，在使用IVIg治疗后，应避免立即进行PE治疗。

此外，在治疗过程中，需要密切关注患者的心脏负荷、血液黏稠度以及过敏反应等情况，以确保治疗的安全性和有效性。

NMOSD的序贯治疗（预防复发治疗）主要包括：单克隆抗体药物和免疫抑制剂两大类。

单克隆抗体药物

包括：利妥昔单抗、奥瑞珠单抗等，通过特异性地靶向并清除致病性B细胞或相关抗体，从而减轻炎症反应，降低复发风险。

免疫抑制剂

包括：硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等，则通过抑制免疫系统的过度活跃，减少自身免疫攻击，达到预防复发的目的。

在选择治疗药物时，需综合考虑患者的具体情况，如病情严重程度、复发频率、药物副作用等。序贯治疗应在专业医生指导下进行，并定期监测病情变化，以确保治疗效果和安全性。通过合理的序贯治疗，可以有效降低NMOSD的复发风险，改善患者的生活质量。

对症治疗是根据患者的具体症状选择合适的药物进行针对性治疗。（详见表2）

表2：对症治疗的常用药物

康复治疗是NMOSD治疗的重要组成部分，旨在帮助患者恢复功能、减轻残疾程度和提高生活质量。

物理治疗

包括针灸、推拿、按摩、理疗等方法，可促进血液循环、缓解肌肉紧张和疼痛、促进神经功能的恢复。物理治疗应根据患者的具体情况选择合适的方法和疗程。

功能训练

包括：肢体功能训练、语言功能训练、认知功能训练等，旨在帮助患者恢复受损的功能。功能训练应在专业医生的指导下进行，根据患者的具体情况制定个性化的训练方案。

心理治疗

心理治疗对于NMOSD患者的康复具有重要意义。通过心理治疗，可帮助患者树立战胜疾病的信心、减轻心理负担、提高生活质量。心理治疗可采用心理咨询、认知行为治疗等方法进行。

视神经脊髓炎谱系疾病的托珠单抗治疗：疗效和安全性的最新荟萃分析

该系统评价和荟萃分析总结了托珠单抗（TCZ）治疗NMOSD的疗效和安全性，并调查了影响其疗效的因素。TCZ是第一个用于治疗NMOSD的针对IL-6受体的单克隆抗体，其疗效和安全性在不同的研究中有所不同。

根据收集的数据，与AQP4-IgG阴性NMOSD患者相比，TCZ在AQP4-IgG阳性NMOSD患者中表现出更显着的有效性。研究还发现，TCZ降低NMOSD患者ARR比值的有效性与性别、种族和TCZ剂量有关，而降低EDSS评分的有效性与这些因素无关。在接受TCZ治疗的153名患者中，有101名（66%）患者出现轻度不良反应，1名患者出现严重不良反应（面部蜂窝织炎）。

综合数据表明，TCZ治疗可以降低NMOSD复发的频率，改善患者的神经功能，具有良好的安全性。TCZ降低NMOSD患者ARR比率的有效性与多种因素有关^[10]。

编辑 | 麦麦

审核 | 梓霖