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机械通气后如何脱机？拔管时机是？

呼吸时间

2025-03-07 19:57

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有创机械通气是抢救各种急危重症患者呼吸衰竭的有效手段之一，但目前临床上尚缺乏统一公认的撤机策略，对于采用何种方式更有利于撤机，更有利于疾病恢复有着不同的观点。因而，时至今日，脱机拔管的最佳时机/方式仍难以准确把握，是临床医生面临的一大挑战。

为何要适时撤机？

机械通气是一种生命支持手段，为治疗原发病争取时间，因而一旦导致机械通气的潜在病因得已改善，应及时评估患者自主呼吸能力，考虑能否撤机。

如评估不恰当导致过早撤机，引起撤机失败，使得患者再次气管插管，增加患者和社会的经济负担，甚至增加死亡率。但值得注意的是，临床上相对于过早撤机，更容易出现延迟撤机。

机械通气时由于机械性损伤促使肺泡、气管上皮细胞及巨噬细胞活化，释放炎症因子，此时如出现延迟撤机炎症因子将进一步释放，导致机体出现严重炎症反应 ^[1]加重病情。此外，较长时间的机械通气亦可导致多脏器进行性损害，出现多器官衰竭 ^[2]。

因此，当需要机械通气的病因得到充分改善时应全面评估病情，适时撤机。

如何判断能否撤机？

当机械通气超过 24 小时后，应每日对患者进行撤机前评估，主要包括以下内容 ^[3]：

1. 具有以下临床表现：足够的咳嗽反射/能力、无过多气道分泌物、导致气管插管的原发病已改善。

2. 具有稳定的循环状态：HR ＜ 140 次/min、收缩压 90~160 mmHg、无使用血管活性药物或仅使用低剂量血管活性药物（如多巴胺/多巴酚丁胺＜ 5~10 μg/Kg/min）。

3. 具有稳定的氧合状态：FiO2 ≤ 0.4、SaO2 ＞ 90% 或氧合指数 ≥ 150 mmHg、PEEP ≤ 8 cmH2O。

4. 具有稳定的肺功能状态：呼吸频率 ≤ 35 次/min、MIP ≤ -20~-25 cmH2O、VT ＞ 5 mL/kg、RSBI ≤ 105 次/（L·min）。

5. 具有稳定的意识状态：未用或应用镇静剂情况下，有适当的意识水平或神经系统功能稳定。

6. 具有稳定的代谢状态：没有明显的呼吸性酸中毒（血气 pH 7.35~7.45）。

若患者满足上述条件即被认为通过撤机前评估，应选择恰当通气方式进行撤机

用什么方法撤机？

目前判断患者能否成功撤机的诊断性工具众多，而自主呼吸试验/SBT 仍是目前为止临床上应用最广泛的用于判断患者脱机可能性的主要诊断实验。

什么是 SBT？

自主呼吸试验/SBT 是指撤机之前，应用 T 管或低水平支持的自主呼吸模式作用于有创机械通气的患者，通过短时间（30 min~2 h）的动态观察，评价患者是否具有耐受自主呼吸的能力，借此达到预测撤机成功可能性的目的 ^[4]。

其是一项预测准确度较高、较为实用的试验，除非存在特殊禁忌症，建议所有符合上述标准的患者每天都应至少接受一次 SBT，直至成功脱机拔管。

说简单点就是通过 SBT 这种方式去预判哪些插管上机的患者在没有呼吸机的辅助下能够自主呼吸，目的是为了减少撤机拔管失败的风险。

SBT 有哪些方式？

现 SBT 的最佳方式尚不清楚，目前临床上用于 SBT 的常见方式主要有以下三种：

1. 压力支持通气/PSV

是一种部分通气支持方式，由自主呼吸完成吸气的触发、维持、吸呼气转换以及呼气的整个过程，患者每次吸气时呼吸机都会提供预先设定好的压力支持，以辅助患者吸气，减少呼吸功耗。目前认为低水平的 PSV 模式适用于各种类型的撤机患者，因而临床应用最为广泛。

实操小细节:

（1）清除气道内分泌物，半卧位，床头抬高＞ 30～45°；
（2）参数设置：PSV，参考国内外相关研究建议 PS 设置为 5~8 cmH2O，PEEP ≤ 5 cmH2O（也可设定为 0 cmH20），FiO2 不变 (与 SBT 前一致)；
（3）记录生命体征。

2. 持续气道正压/CAPA

是指将通气模式改为 CPAP，且保持气道内低水平压力（5 cmH2O），FiO2 不变，是一种自主通气方式。

实操小细节: 撤机过程中交替使用 CPAP 和撤机前通气模式，逐渐增加 CPAP 条件下的自主呼吸时间并降低气道正压水平，最后过渡到完全自主的呼吸状态。通常当 CPAP 水平减至 3~5 cmH2O 以下，患者依然能维持良好自主呼吸时，即可尝试脱机。

3. T 管法

将 T 管与气管插管或气管切开的导管直接相连，完全中断呼吸机支持，吸气相由呼吸机支持下的胸内正压转换成脱机后的胸内负压，且全部依赖患者自身吸气努力，同时还需克服人工气道阻力 ^[5]，是一种完全自主通气方式。

实操小细节:
（1）清除气道内分泌物，半卧位，床头抬高＞ 30～45°；
（2）断开呼吸机，将 T 型管与患者气管插管连接，保持充分的加温加湿；（3）记录生命体征。

需注意的是：T 管法虽更能反应患者拔管后的自主呼吸状态，但该方式无呼吸机正压辅助，存在增加呼吸负荷而导致撤机失败的风险，安全性欠佳。2016 年 ATS 与 ACCP 联合发布的危重症患者机械通气撤机指南 ^[6]里指出，对于通气时间超过 24 小时的急性住院患者，建议在增加的吸气压为（5~8 cmH2O）的情况下开始进行每日自主呼吸试验，而非 T 型管或持续气道正压；2017 年《Chest》发布的指南同样做了类似的推荐 ^[7]：使用５~８cmH2O 压力支持的自主呼吸试验优于Ｔ管自主呼吸试验。

另外，值得注意的是，SBT 不是患者是否可以顺利脱机的标准，更多只是一种筛选办法，即通过自主呼吸试验的患者顺利脱机的概率更高，但依然有再次插管的风险。

SBT 应维持多长时间？

过短 SBT 不能正确评估自主呼吸能力，过长 SBT 则会增加呼吸负荷，诱发呼吸肌疲劳。目前临床推荐的 SBT 时间为 30 min~120 min ^[8]。

那么，到底是 30 min 还是 120 min?

确切时间尚无定论。一项观察性研究发现 ^[9]，部分患者顺利完成低水平 PSV 试验的前 30 min 试验，但在第 30~120 min 间却未能继续完成 SBT 而最终失败，分析后发现此类患者共同特征为年龄偏大、合并较多心肺基础病、长时间机械通气等。

因而，尽管目前部分研究认为 SBT 30 min 与 120 min 的拔管成功率无差异，但本文建议应该根据患者年龄（如为年轻患者，30 min 足以判断其自主呼吸能力，而年老体弱多病患者则应延长 SBT 时间）、原发疾病（如心衰、ARDS、肺炎等疾病大多导致急性呼衰，呼吸肌力和耐力短时间内可恢复，30 minSBT 即可，而对于慢性病如 COPD/哮喘、长期带机、呼吸肌萎缩等患者, 则应延长 SBT 时间）等临床具体情况选择不同的 SBT 时间。

需注意的是：临床上实操时通常先进行关键的 3 分钟试脱机试验，在此阶段需密切观察各项临床指标。通过试脱机后才允许继续进行 SBT。

SBT 期间应观察哪些指标？

在 SBT 过程中，需密切观察患者临床表现，如出现以下任何一项指标即应停止 SBT。

1. 患者主观感觉不适（烦躁、易激惹、大汗淋漓等）；

2. SpO2 ＜ 90%；

3. HR ＞ 140 次/分或 HR 变化 > 20%；

4. SBP ＜ 90 mmHg 或＞ 180 mmHg；

5. VT ＜ 5 mL/kg；

6. RR ＞ 35 次/分；

7. 胸腹矛盾运动；

8. 辅助呼吸肌参与呼吸。

需注意的是：当 SBT 失败后，应分析原因并加以纠正，间隔 24 h 后再予以重复 SBT，不建议 1 天内反复进行 SBT，因呼吸系统异常很少在数小时内恢复。

还有哪些撤机方式？

1. SIMV 撤机法：通过逐渐减少辅助通气的次数并且逐渐增加患者的自主呼吸次数，进而完成撤机过程。但由于呼吸机管路和人工气道增加了呼吸阻力以及湿化器的应用，可导致呼吸做功增加，出现呼吸肌疲劳。为解决这一问题，临床上衍生出 SIMV 联合 PSV 撤机法。

2. SIMV + PSV 撤机法：撤机初期以 SIMV 模式为主，随着自主呼吸能力的增强，逐步降低 SIMV 呼吸频率，直至过渡至单纯 PSV 模式，然后再降低 PSV 压力，直至完成撤机。因此相比单纯 SIMV 模式，其更有利于呼吸肌锻炼，有效防止呼吸肌疲劳。

3. 此外，临床上还有一些较新的撤机方法，如：成比例辅助通气（PAV）撤机法、神经调节性辅助通气（NAVA）撤机法、智能化撤机法，仍需要更多的临床试验来检验其效果及安全性。

需注意的是：撤机策略在撤机的过程中极为重要，撤机能否成功，与撤机策略有很大关系，但究竟哪种撤机方式更佳，目前还没有明确答案。

撤机成功后可以直接拔管吗？

答案是否定的。脱机成功仅表明患者具备良好自主呼吸能力，但能否拔管还必须关注另外两个重要问题：

患者气道保护能力如何？

咳痰能力、气道内分泌物的量以及患者意识状态是评估气道保护能力的重要指标。

拔管前，首先评估患者咳嗽能力及防误吸能力，如咳嗽强度较弱或吸痰频次＞ 2~3 次/h，则应延迟拔管 ^[10]。

随后评估精神状态和意识水平：拔管时患者应保持清醒、警觉或 GCS ≥ 8 分，应在停镇静或使用镇静剂的情况下严密监测气道和精神状态下拔管 ^[11]。

拔管后能否保持气道通畅？

建立气管插管存在损伤气道通畅性的可能，但在插管期间因被人工气道掩盖而不易被察觉，当拔管后患者出现喘鸣/呼吸窘迫才被发现，此时可导致严重低氧血症，甚至呼吸、心脏停搏，增加再插管风险。

目前业界普遍认为影响气道通畅性的高危因素主要有：创伤性插管、插管时间＞ 6 天、大气管插管、女性或再插管等。建议在满足拔管条件且存在上述高危险的情况下进行气囊漏气试验/CLT，因为目前认为 CLT 对于气道的通畅度评价极为重要 ^[12]，是决定拔管成败的重要因素。如 CLT 失败，不建议贸然拔管。

目前临床普遍存在一种做法：因主观上担心患者出现拔管后喘鸣，对所有即将拔管的患者经验性使用激素，目前该做法尚缺乏循证依据。事实上，只有对于漏气实验试验失败但准备进行拔管的成人，才建议在拔管前至少 4 小时给予激素 ^[6]。

对 CLT 结果判读时需注意以下三点

1. 阳性对预计上气道梗阻或再插管具有较高敏感性，但阴性不能除外上述可能性。

2. CLT 假阳性率高，预测能力有限，常规 CLT 可能会导致延迟拔管，没有上述高危因素情况下，检测是否有用尚不清楚。

3. CLT 受多种因素影响，如导管与喉部的间隙越小，漏气量越小，而吸气流速降低/肺顺应性降低时，漏气量则会增加。此外，肥胖、气道萎陷、气插管口径、带管时间、气囊周围痰痂堵塞等临床情况均对结果有所影响，应结合具体情况对结果加以解读。

拔管后常见并发症有哪些？如何处理？

1. 喉痉挛：多为拔管刺激引起。

处理：一般托起下领或面罩吸氧后即可解除，持续不止者静脉注射安定 10~20 mg，仍未改善，应立即再度插管。

2. 误吸：拔管后咽喉部反射尚未完全建立时，胃肠内容物易出现反流，导致误吸意外。

处理：立即头偏向一侧吸引，必要时采用头低位，并给予吸氧；若严重误吸、应再行气管插管吸引，亦可使用支气管镜吸引。

3. 咽痛：常因咽部粘膜上皮细胞剥脱所致。

处理：无需特殊处理，通常 48~72 小时内可自行缓解，患者不能耐受时，亦可临时服用非甾体抗炎。