癫痫持续状态（Status epilepticus，SE）是以持续癫痫发作并可能造成神经系统甚至多脏器损伤为特征的儿童神经系统危重症之一。SE的病因繁多，其治疗的目标是迅速终止发作，及时规范的治疗可以降低病死率并改善预后。因此，准确的诊断以及合理的治疗对于终止儿童癫痫持续状态来说，是不可或缺的环节。
SE的分类
1.根据有无明显运动症状、意识受损程度及脑电图结果将SE分为惊厥性癫痫持续状态（Convulsive status epilepticus，CSE）和非惊厥性癫痫持续状态[1]（Non-convulsive status epilepticus，NCSE）。
2.根据SE的持续时间及对抗惊厥药物的反应，将SE划分为非难治性癫痫持续状态（Non-refractory status epilepicus，NRSE）、难治性癫痫持续状态（Refractory status epilepticus，RSE）和超级难治性癫痫持续状态。
诊断方法
对CSE（强直-阵挛、肌阵挛性、部分运动性、强直性、过度运动性SE）的诊断主要依据临床表现，NCSE的诊断需结合临床表现和脑电图（Electroencephalogram，EEG）综合判断。
此外，还可以在专业医生的指导下进行内环境稳态评估、EEG检查、神经影像学检查、脑脊液检测、遗传检测、其他检测等，有助于及时明确诊断，对症治疗。
1.内环境稳态评估
检测血糖、电解质、肝肾功能等评估内环境，及时纠正内环境紊乱。
2.EEG检查
所有新发SE发作的儿童均应EEG检查，尤其是CSE发作的患儿。如果SE临床发作控制后意识状态能迅速恢复到正常，可以接受常规EEG检查，若不能，则建议行长程EEG/视频脑电图（Video electroencephalogram，VEEG）监测。
3.神经影像学检查
需进行头颅影像学检查以辅助临床评估和癫痫发作定位[2]，常推荐患儿行头颅核磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）检测。
4.脑脊液检测
当临床怀疑为脑膜炎/脑炎或伴有发热时，尤其是在幼儿中，应进行腰椎穿刺；对怀疑免疫性脑炎的SE患儿应行脑脊液/血清免疫学检查。
5.遗传检测
对于不能明确病因的SE患儿，推荐遗传学检测，特别是有家族史或伴有发育障碍者[3]。
6.其他检测
根据患儿的病史及临床表现酌情选择毒物检测、血尿串联质谱。
治疗方法
国外研究指出，CSE 持续发作时间越长，对机体多个器官功能的损伤越大，且症状持续时间每增加1h，多器官功能损伤的危险性升高约15倍，因此CSE的治疗非常重要。常用的治疗方法包括一线治疗、二线治疗、三线药物、非抗癫痫治疗。
一线治疗
目前国内外将苯二氮卓类作为首选药物，主要包括地西泮、咪达唑仑。
推荐剂量：
院内治疗有静脉通道时，常规推荐使用地西泮 0.3~0.5mg/kg，最大不超过10 mg，也可直肠灌注(0.2 mg/kg，最大20 mg)。
院内治疗无法建立静脉通道时可以肌肉注射咪达唑仑，剂量为0.2~0.3mg/kg，最大剂量为10 mg。
二线治疗
对两种苯二氮卓类药物治疗无效的CSE患儿应进行二线药物治疗。二线治疗药物主要包括苯妥英钠、磷苯妥英、苯巴比妥、丙戊酸钠、左乙拉西坦，临床选择药物主要依赖药物副反应及经验性。
推荐剂量：
苯妥英钠首剂20 mg/kg，输注速度不超过1 mg/(kg·min) [4]。
磷苯妥英钠是苯妥英钠前体物，副作用较苯妥英小，负荷剂量15~20mg/kg，输注速度不超过3 mg/(kg·min)。
苯巴比妥负荷剂量 20 mg/kg，输注速度 1.5 mg/(kg·h) 。
丙戊酸钠通过调节钠、钙离子通道的开放和促进GABA合成而发挥抗惊厥作用，负荷剂量 15~30 mg/kg，维持速度3~6 mg/(kg·min)。
左乙拉西坦30~60 mg/kg静脉输注，时间大于10 min 。
三线药物
适用于前两种药物治疗无效的CSE，此类药物为麻醉类药物，需在重症监护室进行。常用的药物包括咪达唑仑、戊巴比妥、异丙酚。
推荐剂量：
咪达唑仑负荷量是0.1~0.3 mg/kg，推注速度4 mg/min，连续性静脉输注，速度0.05~0.4 mg/(kg·h)维持。
戊巴比妥初始剂量 5~25 mg/kg，后0.5~5 mg/(kg·h)维持以控制发作。
丙泊酚推荐用法是2.5~3 mg/kg，静脉注射。大剂量应用异丙酚会引起异丙酚输注综合征，严重者可导致死亡，不能作为治疗小儿难治性CSE的常规药物。
非抗癫痫治疗
抗癫痫药物(anti-seizure drug, ASD)是治疗 CSE 的主要方法，但随着 ASD 耐药性的增加，新的疗法不断出现，如免疫调节治疗、生酮饮食、亚低温治疗、外科手术治疗等。
免疫调节治疗
主要包括激素、免疫球蛋白、血浆置换疗法，临床常常被用于自身免疫性/炎症性病因的RSE患者或在隐源性的新发RSE患者，但疗效不确切。
生酮饮食
生酮饮食是高脂肪、低碳水化合物、适宜蛋白质的饮食疗法[5]。但此疗法存在起效慢、个体差异的存在、生酮饮食口感差、依从性差等弊端，需不断改进治疗方案，以提高患者治疗依从性和耐受性。
亚低温治疗
通过降低脑氧代谢率、改善脑水肿、减少兴奋性氨基酸的释放和氧自由基的生成发挥神经保护和抗癫痫作用，需要在脑电图监测下进行。
外科手术治疗
对耐药性的SRSE可考虑外科手术切除致痫灶以挽救患者生命。常见的可手术的疾病包括 Rasmussen脑炎、脑海绵状血管畸形、局灶性皮质发育不良、下丘脑错构瘤等。
小结
SE是神经系统急危重症，有较高的致残率和致死率，需要积极治疗。一般在起病5~10分钟内，应立即给予强有力的止惊治疗、综合治疗，必要时转入重症监护病房治疗。在治疗的同时筛查病因，根据病因及预后相关因素针对性治疗。
参考文献：
编辑 | 三顺
审核 | 梓霖