引言
肝转移是乳腺癌患者常见的远处转移部位之一，是乳腺癌治疗的重点和难点，也是影响预后最重要的因素之一。研究显示，5%～10% 的患者在确诊时即有肝转移，还有 50%～61% 的乳腺癌患者在治疗过程中会发生肝转移。其中肝脏为唯一转移灶的患者较少，只占 5%～12%。一旦出现肝转移，常伴有其他部位转移，预后往往较差，未经治疗患者的中位总生存时间（OS）仅 4～8 个月[1]。
全身治疗是乳腺癌肝转移治疗的基石，但是否联合肝切除术存在较大争议。近年来，以治愈为目标的局部肝切除术和有效的全身治疗在治疗乳腺癌肝转移患者中显示出潜在的疗效。
近期，Journal of Medical Case Reports 在线分享了三例乳腺癌肝转移患者经局部肝切除术取得较好生存预后的病例报告「Liver resection for breast cancer-related liver metastases: a case report」，系统探讨了乳腺癌肝转移患者预后的影响因素，为乳腺癌肝转移的临床诊疗提供了重要指导[2]。
病例 1
51 岁女性，2020 年 5 月被确诊为「左侧浸润性乳腺癌非特殊类型 II 级（T2N0M1）、Luminal A 型、人表皮生长因子受体 2（HER2）阴性，伴同时性肝和肺转移」。行左乳改良根治性乳房切除术，术后予 6 个周期多西他赛辅助化疗，序贯内分泌治疗。2020 年 8 月，复查腹部 MRI 示肝脏 S6/7/8 段 5 个边缘强化结节，其中 S8 段最大者约 2.8 x 2.4 x 2.2 cm，提示转移瘤，无肝外转移。随后行肝段 R0 切除术，组织学证实为浸润性腺癌。2021 年 5 月，复查腹部 MRI 未见复发。目前患者正在接受来曲唑和戈舍瑞林治疗，身体状况良好。
图 1. 病例 1：腹部增强 MRI
图 2. 病例 1：病理学（A）肝组织切片显示肝小叶肝细胞肿胀、充血，其中可见具有圆形或椭圆形细胞核的恶性肿瘤细胞，细胞核多形性、染色质深染且粗糙、核仁明显、胞质嗜酸性，并可见有丝分裂现象，肿瘤细胞排列形成腺体结构；（B）切除的肝叶免疫组织化学检查（×10 倍放大）：肿瘤细胞中肝细胞 GATA-3 和（C）乳腺球蛋白表达阳性
病例 2
图 3. 病例 2：病理学；肝脏切片由肝细胞组成，每板有 2-3 个细胞，位于肿胀的肝实质中，充血。其中，约 95% 为恶性上皮细胞浸润，排列成腺状结构，其余为实体。细胞核圆形椭圆形，多形性，染色质深，染色质粗至囊泡状，核仁明显，胞浆嗜酸性和空泡状；观察到淋巴血管侵袭。（A）放大 100 倍；（B）放大 400 倍
图 4. 病例 2：腹部增强 MRI：肝切除术前，肝段 7 可见一孤立等低密度病灶，边界清晰，边缘规则（大小 ± 4.6 × 3.7 cm），附着于肝右静脉，注射造影剂后显示不均匀强化。肝切除术后，肝脏内未见实性肿块
病例 3
图 5. 病例 3：CT 扫描显示肝实质内有多发结节，III 段结节大小为 10.4 毫米，IVa 段结节大小为 13.2 × 21.3 mm，伴有腹水和多个肠系膜淋巴结，提示有转移；脾肿大
尽管乳腺癌肝转移在全身治疗方面取得了长足进展，但该类患者的中位 OS 仅限于 18～24 个月之间，仍有待进一步提升。在某些情况下，通过手术切除肝转移灶是一种可行的治疗选择。
研究显示，肝转移瘤切除术后患者的中位 OS 为 35.1 个月、中位无病生存期（DFS）为 21.5 个月；与单纯全身治疗相比，肝切除术联合全身治疗可显著延长患者中位 OS（82 个月 vs. 31 个月），这表明手术联合全身治疗可以获得更好的生存时间，特别是那些实现 R0 切除的患者[3]。
乳腺癌肝转移的手术治疗应以分子分型为指导[4]，ER/PR 阳性和 HER2 阳性患者建议行肝切除术，因为它们具有良好的肿瘤特征和激素治疗的潜力；而三阴性患者不建议行肝切除术，因为三阴性患者肿瘤极具侵袭性且治疗选择有限，可能无法从肝切除术中获益。生存分析也显示，与 Luminal A、Luminal B 和 HER2 阳性亚型相比，三阴性乳腺癌和 HER2 阴性患者的生存率更差。
此外，确诊肝转移的间隔时间越长、单一肝脏转移、术前全身治疗的阳性反应以及肝转移灶中 ER/PR 阳性表达的患者预后均较好。近年来随着 HER2 靶向治疗的快速发展，局部肝切除术的潜在应用可能会进一步扩大，特别是在肝转移灶 HER2 过表达的患者中[5,6]。
题图：站酷海洛
投稿：sunjiamei@dxy.cn
参考文献