编者按：酒精性肝病已成为全球公共卫生的重要挑战。据统计，全球约1.07亿人患有酒精使用障碍，每年导致超过280万人死亡。中国作为酒精消费大国，酒精性肝病的患病率逐年攀升，长期严重酗酒者肝硬化的发生率高达10%~35%。今年3月18日是第25个全国爱肝日。《国际肝病》特别邀请中国医科大学附属第一医院王炳元教授围绕酒精性肝病的中西医结合治疗策略进行深入探讨。采访中，王炳元教授深入剖析了酒精性肝病的发病机制，分享了中西医结合在临床实践中的具体应用和显著成效。
《国际肝病》
酒精性肝病的病理进展涉及氧化应激、炎症反应和肠道菌群失调等多个机制。请问在临床中，如何通过中西医结合手段干预这些病理过程，特别是在酒精戒断后，如何进行干预？
王炳元教授：今年全国爱肝日的主题是“中西医结合逆转肝硬化”，这个问题非常贴合这一主题。不过，我想先厘清“中西医结合”的概念。当前临床上更多体现的是“中西医合用”而非严格意义的“中西医结合”。目前，临床普遍会讨论某种疾病中医该用什么药，西医该用什么药，将中药与西药简单叠加使用。这种用药方式是否真正符合“中西医结合”理念，需要医学界深入商榷。
酒精性肝病最主要的原因是饮酒。在所有肝病中，酒精性肝病是唯一完全可预防的肝病类型，只要不喝酒，就不会发生。酒精性肝病的发病机制主要包括两大方面：一是大量饮酒造成的肠黏膜屏障破坏，导致肠道内容物、微生物及代谢产物进入肝脏，引发剧烈的炎症反应，这是肝脏损伤的第一步；二是酒精在肝脏氧化过程中造成的肝细胞损伤，无论是氧化应激还是炎症反应，都与病原微生物和肝细胞代谢酒精过程中的氧化反应有关。
从中西医结合的角度考虑酒精性肝病的干预策略。首先，中医可以发挥优势来保护肠道黏膜。比如，养成良好的饮酒习惯，或者大量饮酒后通过中医方法促进酒精从肠道排泄，减轻肝脏代谢负担。中医有很多药物，传统解酒方剂如葛花解酲汤（含葛花、枳椇子等），或单味药如大黄等，都有助于酒精的排泄。
一旦酒精进入肝脏并引发炎症反应和氧化应激反应，西医西药就占据了重要地位。此时需要进行抗炎治疗，临床首选甘草酸制剂，抑制肝脏对糖皮质激素的还原代谢，增强肝脏类固醇激素的抗炎效应，但无糖皮质激素的全身不良反应。同时，抗氧化治疗也很重要，代表药物水飞蓟素可有效清除自由基，保护肝细胞膜结构。
对于部分大量饮酒后炎症反应特别剧烈的患者，可能会发展成急性酒精性肝炎，出现黄疸、凝血障碍等严重症状。这时，除了抗炎、抗氧化治疗外，可能还需要使用糖皮质激素来迅速降低炎症反应。甚至有个别患者可能会进展为肝衰竭，此时需要进一步进行人工肝治疗甚至肝移植。
因此，酒精性肝病的治疗过程需要分步骤进行。根据病情的不同阶段合理选择中医或西医的治疗方法，绝非中药和西药简单叠加。
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戒酒是酒精性肝病治疗的基础，但部分患者在戒酒后仍存在肝损伤进展。请问在戒酒的基础上，中西医结合治疗如何通过药物干预来进一步改善患者的肝功能和纤维化程度？
王炳元教授：酒精性肝病难以治疗或疾病进展的一个关键因素是患者不能及时戒酒，或戒酒后又再次饮酒，我们称之为复饮。如何防止患者复饮是我们当前面临的最重要问题。2024年美国胃肠病学会（ACG）发布的指南特别强调了酒精性肝病和酒精使用障碍的共同管理，只有双管齐下，才能有效防止患者肝病进展。
很多酒精性肝硬化患者经过治疗和戒酒后病情好转，但后来又进展为肝硬化失代偿期，甚至发展为肝癌、肝衰竭，原因便是此类患者复饮。因此，管理患者的酒依赖是当前酒精性肝病治疗的核心问题。
管理酒依赖需重视以下几个方面：
第一，家庭与社会的包容性干预是戒断维持的关键。临床常见患者因社会歧视或家庭成员的冷漠对待而复饮。建议通过“家庭-医疗-社区”三方联动，建立非评判性支持环境，消除对他们的歧视，巩固患者的戒酒成果。
第二，针对酒精依赖的神经生物学机制，目前临床推荐使用巴氯芬，其通过调节中脑边缘多巴胺系统降低渴求感。
第三，在帮助患者戒酒的同时，应有相应的社会组织、志愿者以及医院戒酒病房等的支持。只有让患者完全戒酒，才能阻止其肝病继续进展。
当患者真正戒酒后，很多病人的病情可以得到逆转。近三四年来，国内肝病专家在这方面进行了大量研究，尤其是乙肝、丙肝肝硬化再逆转的研究。在酒精性肝病中，这种逆转现象尤为明显，患者只要戒酒，即便不使用药物，肝硬化也有可能逆转，这得益于身体强大的自我修复功能。
在此过程中，医生可以继续采取抗氧化、抗纤维化的治疗措施。若患者存在炎症，还应持续进行抗炎治疗。在这一阶段，抗纤维化治疗更为重要。中医在抗纤维化方面可能发挥更大作用，因为抗纤维化药物中，中药占绝大部分。西药中的水飞蓟素常用于治疗纤维化，但中药如扶正化瘀、鳖甲软肝、肝爽颗粒等，以及诸多汤药、丸药等抗纤维化药物更为丰富。因此，应充分发挥中医的作用，这可能对肝硬化的逆转产生更大的效果。所以，中西医结合并非简单叠加，而是在不同治疗阶段选择适宜的治疗方式，这对防止患者病情进展具有重要意义。
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酒精性肝硬化的逆转一直是临床难题。请问在早期肝硬化阶段，中西医结合治疗是否能够通过抗纤维化、促进肝细胞再生等机制实现肝硬化的部分逆转？有哪些具体的治疗方案或药物组合值得关注？
王炳元教授：当患者真正完全戒酒时，我们才可以进一步防止其肝脏疾病的进展，特别是阻止肝纤维化进展。此时，我们继续采用抗纤维化的治疗思路，病人肝硬化逆转的可能性就会更大。
药物治疗以中药为主，如扶正化瘀、鳖甲软肝、肝爽颗粒等，以及一些汤药、丸药等抗纤维化药物。西药方面，N-乙酰半胱氨酸或谷胱甘肽等药物对修复肝细胞再生非常有效。
同时，我们还需要关注肠道菌群的问题。酒精性肝病的发病机制之一就是肠黏膜屏障的破坏。因此，如何修复肠黏膜损伤，改善肠道菌群紊乱至关重要。我们应该积极调整肠道菌群，增加修复肠黏膜屏障药物的应用。此外，健康饮食和良好的心态也对维护肠道屏障有重要作用。当肠道屏障维护好了，到达肝脏的代谢产物就会减少，原有的肝脏损伤通过抗纤维化治疗，疾病是完全可以逆转的。
所以，酒精性肝硬化病人完全可以预防、治疗和逆转。关键问题是解决酒精使用障碍——即使患者酒精性肝病有所好转，但复饮率也很高。因此，作为临床医生，特别是从事酒精肝病治疗的医生，必须重视患者饮酒管理，不能仅仅依靠中药或西药来治疗其损伤，更重要的是防止其再损伤。
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酒精有引发成瘾、依赖的特性。酒精性肝病患者在接受治疗过程中，是否会因这种特性而出现严重的不良事件？如果出现这类事件，应该如何妥善处理？
王炳元教授：在我们鼓励或动员患者戒酒时，少部分患者会出现酒精戒断综合征，这种情况少见但很严重。酒精戒断综合征可能导致癫痫，甚至癫痫大发作或震颤谵妄，这些都可能致命。当酒精完全戒断后，患者的脑干网状上行系统兴奋度会增加，导致他们变得躁动不安，四处走动，甚至出现自伤行为。
因此，我们必须正确认识酒精戒断综合征。首先，要判断患者是否合并肝性脑病。若合并肝性脑病，则不能使用苯二氮䓬类药物，这一点在去年的ACG指南中特别强调。当无法确定患者是酒精戒断综合征还是肝性脑病时，我建议可以让患者适量饮酒，因为戒酒是引发症状的原因，适量饮酒可以暂时缓解症状。
近期有期刊发表了一项研究，该研究对使用酒精缓解酒精戒断综合征患者症状进行了Meta分析。尽管该研究质量不高，但它证明了适量饮酒可以临时解决酒精戒断综合征患者的反应。反应较轻的酒精戒断综合征可在24小时内缓解。
我们要正确认识酒精戒断综合征。有些医生担心，如果患者有消化道出血或感染等情况，饮酒是否可行。我可以明确告诉大家，是可以的，但量不要多，比如一两左右的白酒或半瓶啤酒，患者在几分钟内就能缓解症状。之后，我们可以再做患者的思想工作，慢慢纠正其代谢紊乱，这样可能会取得更好的效果。