编者按
在APASL 2025期间，由《国际肝病》&《肝胆情报官》共同发起“APASL前沿情报”专栏，旨在为广大同道同步传递大会最新、最热的前沿研究与进展，第一时间分享会议亮点内容。3月28日，APASL发布最新的《APASL急性静脉曲张出血共识》，来自印尼的Cosmas R.A. Lesmana教授详细介绍了该共识的核心内容。该共识包括定义、诊断、评估、治疗和随访等，强调了早期干预和跟踪的重要性，并提出了新的概念如“T0”和“Home-to-Door Time”。共识还纳入了更多全面的评估措施，新的药物使用方案，内镜检查的时机和类型等内容。该共识的发布将对临床产生深远的影响，为亚太地区急性静脉曲张出血的管理提供了更为全面和科学的指导。
制定方法论
Lesmana教授首先介绍了共识的制定流程。制定始于启动会议（initiation meeting），通过专家遴选机制选择具有专业资质的成员组成10个工作组。工作组采用分组讨论模式，包括线上会议和马拉松式集中讨论。最终通过线上和线下讨论和辩论最终确定共识声明的定稿。
共识主要更新内容
01 急性静脉曲张出血（acute variceal bleeding，AVB）的核心定义更新
1. AVB被定义为已知或疑似门静脉高压症（PHT）患者出现24小时内呕血和/或持续黑便，最后一次黑便出现在24小时内。
时间窗：出血事件定义为从首发症状（T0）开始的48小时内。
T0重新定义：从“入院时间”改为“首次出血症状出现时间”，以更准确评估全程管理。
家庭至医院时间（Home-to-Door Time）：作为一个新概念被引入，作为从出血开始到医院到达的时间。建议患者到达医院的理想时间为2-4小时，以符合急诊护理的“黄金时间”原则。延迟超过4-6小时可能与由于不受控制的出血、肝缺血和器官衰竭而导致的死亡率增加有关。
2. 活动性出血可包括以下情况：内窥镜检查结果：在内窥镜检查期间，静脉曲张可见的喷射或渗出血；鼻胃管中有新鲜的、未凝固的血液；任何伴有鲜红色、未凝固血液的新吐血都被认为是活动性出血；尽管适当的液体复苏，患者持续血流动力学不稳定活动性出血 扩展定义提高了AVB早期识别，并与当前的临床实践相一致。
3. AVB的控制定义为内窥镜检查有活动性出血的患者，应在手术结束时确认停止；内镜治疗后至少48小时止血且血流动力学稳定（SBP>90 and MAP≥60 mmHg）。
4. AVB控制失败应定义为尽管有适当治疗，但在48小时内持续或反复出血，符合以下一项或多项标准：
1. 初次内窥镜检查结束时持续出血，证据如下：
尽管内窥镜介入，静脉曲张仍出血。
无法放置内镜下静脉曲张结扎（EVL）带由于不正确的视觉或持续出血。
2. 内镜治疗后48小时内难治性出血，定义为：
联合治疗（血管活性药物+EVL）开始后≥2小时出现新鲜呕血。
不能用血液稀释或输血调整来解释的血红蛋白下降≥2 g/dL或红细胞压积下降≥6%，不能用血液稀释或输血调整来解释。
血流动力学不稳定（收缩压<90 mmHg，HR>110 bpm），需要紧急复苏。
死因是无法控制的静脉曲张出血
02 诊断流程
如何识别AVB？
01
上消化道出血患者，如果出现以下情况为急性静脉曲张出血
既往有乙型和丙型肝炎史，或酗酒史，或代谢性脂肪性肝病史，或接触肝毒性物质史，或长期使用肝毒性药物史。
体征：黄疸、腹水、肝性脑病、脾肿大、肝膜肿大、腹壁侧支或肝细胞衰竭
影像学征象：自发性门静脉系统分流，胃左静脉和胃短静脉扩张，脐静脉再通，脾肿大，肝脏结节状面，节段性畸形，肝脏肥厚和萎缩，门静脉周围间隙增大。
实验室指标：血小板减少，INR升高，肝合成功能障碍，白蛋白和胆红素异常
内镜检查：静脉曲张出血的征象
02
其中诊断上消化道内窥镜检查是诊断急性静脉曲张出血的金标准
在内窥镜检查中，下列症状之一提示急性食管静脉曲张出血。
直接看到食道静脉曲张出血——通常是喷射或渗出
静脉曲张有最近出血迹象（乳头白色征象或上面有血块）。
食管静脉曲张伴有红色征象，在没有其他出血源的情况下胃内有血
食管静脉曲张伴红色征象，临床表现为上消化道出血，胃内无血
03
上消化道出血患者，如出现下列情况，应怀疑是非静脉曲张出血
既往史：消化性溃疡史、幽门螺杆菌感染史、使用非甾体类药物史、使用小剂量阿司匹林和抗血小板药物史、消化性食管病变史、肿瘤史、食管溃疡史、血管发育不良史、食管炎史
体征：胸骨后胸部不适、上腹痛、嗳气、夜间疼痛、恶心呕吐
内窥镜检查：溃疡有喷射或渗出血液（Forrest 1a或1b）或无出血可见血管
03 治疗策略：从药物到内镜
01
紧急处理
液体复苏：
保守补液：晶体液优先，避免生理盐水/胶体；
输血阈值：Hb 7-8 g/dL（合并心脏病或老年患者9-10 g/dL）。
抗生素：头孢曲松（2-4 g/d，5-7天）降低感染风险。
02
药物治疗
血管活性药物（疑似AVB后30分钟内启动）：
首选：特利加压素（2 mg/4h，需基线心电图）；
替代：生长抑素或奥曲肽（特利加压素不可用时）。
抑酸治疗：
伏诺拉生（20 mg/d）优于泮托拉唑，减少EVL后溃疡出血；
避免常规使用硫糖铝（证据不足）。
止血辅助：氨甲环酸可降低EVL后再出血率（但对死亡率无影响）。
03
内镜治疗
食管静脉曲张：首选套扎（EVL）；
胃静脉曲张：内镜组织胶注射（ECI）（EUS引导下更精准）。
04
挽救性治疗
早期TIPS：HVPG>20 mmHg者优先；
BRTO/PARTO：胃肾分流患者的备选方案。
04 预后评估：新增多维指标
除传统指标外，新增：
ICU/住院时间：反映医疗资源消耗；
生活质量评分：患者报告结局；
新的失代偿事件：包括持续性或新发腹水、肝肾综合征（HRS）或肝性脑病（HE）;
42天MELD变化：评估肝功能恢复；
ACLF发生：AVB诱发的慢加急性肝衰竭;
进一步失代偿：在最初的出血事件之后发展为额外的器官衰竭。
05 指南亮点总结
定义与风险分层精细化：更新后的指南保留了AVB和再出血的核心定义，但现在整合了经过验证的风险预测模型，包括APASL严重程度评分、HVPG引导的风险评估和AI辅助预测。这确保了更精确的风险分层和个性化管理。
扩大早期和抢救治疗的作用：虽然2011年的指南推荐球囊填塞和TlPS作为救援疗法，但2025年的指南重新定义了何时以及如何升级治疗。
抗生素治疗和药物管理的个性化方法：2025年指南强调了针对特定区域的抗生素选择，超越了“一刀切”的头孢曲松方法。特利加压素、奥曲肽或生长抑素的选择也根据时间、严重程度和患者合并症进行了改进。
内镜治疗和麻醉方案的标准：EVL仍然是金标准，但新指南涉及麻醉选择（异丙酚vs咪达唑仑）和术中风险评估，确保肝硬化患者接受内窥镜干预的安全性更高。
更强调临床实践的实施：新的指南超越了建议，整合了临床决策途径、结构化监测方案和区域考虑，使其更适用于现实世界的实践
结 语
《APASL急性静脉曲张出血共识》的发布为AVB提供了从诊断到治疗的全周期管理框架，强调早期干预、多学科协作和精准医疗。临床医生需结合患者具体情况灵活应用，以改善预后。
现场编辑：罗金晋