毕节市人民政府办公室关于印发毕节市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则的通知
毕府办发〔2023〕2号
各县（自治县、市、区）人民政府（管委会），市政府各部门、各直属机构：
现将《毕节市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》印发给你们，请结合实际工作认真贯彻执行。
毕节市人民政府办公室
2023年1月10日
（此件公开发布）
毕节市健全重特大疾病医疗保险和救助制度
实施细则
第一章 总 则
第一条 为进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担、防范因病返贫致贫、筑牢民生保障底线，根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、《贵州省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（黔府办发〔2022〕19号）和《省医保局 省财政厅关于全面实施城乡医疗救助市（州）级统筹工作的通知》（黔医保发〔2022〕22号），结合我市实际，制定本实施细则。
第二条 健全统一规范的医疗救助制度，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助（以下简称三重制度）综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活。
第三条 重特大疾病医疗保险和救助坚持政府主导、部门协作；既不拔高标准、吊高胃口，又不降低标准、影响质量；尽力而为、量力而行；公开、公平、公正、便民。
第四条 重特大疾病医疗保险和救助实行市级统筹，按照全市统一的救助范围、救助方式、待遇标准、经办服务、基金管理、信息系统“六统一”的基本原则进行。
第五条 资金筹集。拓宽医疗救助资金筹资渠道，加强财政对医疗救助的投入。医疗救助基金通过财政预算、福彩公益金、社会捐赠等多渠道筹集。中央和省级财政补助资金不能满足救助需求时，由市、县（自治县、市、区）两级结合实际制定补助标准，安排本级医疗救助资金予以补足。
第二章 医疗救助对象范围
第六条 医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，按照以下救助对象类别实施分类救助。
一类人员：特困人员（孤儿、事实无人抚养未成年人参照特困人员管理，下同）；
二类人员：低保对象、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口；
三类人员：低保边缘家庭人口；
四类人员：因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）。因病致贫重病患者指不符合最低生活保障条件和最低生活保障边缘家庭条件，在申请医疗救助家庭经济状况调查日前12个月内，家庭可支配收入扣除自付合规医疗费用后，家庭人均收入低于当地最低生活保障标准的1.5倍，且财产状况符合当地最低生活保障家庭财产规定的重病患者。
第七条 救助对象认定。
一类人员、二类人员中的低保对象及三类人员由县级民政部门认定；
二类人员中的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口由县级乡村振兴部门认定；
四类人员按个人申请、乡（镇、街道）审核、县级确认的程序进行对象认定。个人可在医疗费用结算后12个月内，向户籍地或常住地所在乡（镇、街道）社会救助“一门受理”窗口或民政窗口提出申请（申请费用可追溯至申请之日前12个月内），乡（镇、街道）政府（办事处）要对申请救助家庭进行入户调查，并根据其经济状况、困难情形等提出审核意见，经公示无异议后，报县级民政部门，由县级民政部门和医保部门组织认定并确认相应救助待遇。
县级民政、乡村振兴部门认定救助对象后，每月要将新增人员名单和退出人员名单以书面形式抄送同级医疗保障部门，同级医疗保障部门将新增人员名单以书面形式传递同级税务部门，税务部门根据医疗保障部门名单进行征管信息系统征缴属性标识，医疗保障部门在业务系统中完成人员待遇属性标识。
第三章 三重制度综合保障
第八条 发挥基本医保主体保障功能，参保人员享受同等的基本医保待遇。
增强大病保险减负功能。在全面落实普惠待遇政策基础上，对一类人员、二类人员实施大病保险较普通人群起付线降低50％、报销比例提高5个百分点、取消封顶线的倾斜保障政策。
发挥医疗救助兜底保障功能。按“先保险后救助”的原则，救助对象在定点医药机构发生的住院费用、慢特病门诊费用，经基本医保、大病保险报销后的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。
医疗救助保障范围严格执行国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录（以下简称“三目录”）规定。各县（自治县、市、区）不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助保障范围。
政策范围内个人自付费用包括基本医保和大病保险起付标准以下、乙类先行自付部分以及超限价自付部分的费用。
第九条 支持慈善救助、职工医疗互助和商业健康保险发展。
鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，为困难群众提供慈善医疗救助。加强慈善组织医疗救助募捐项目的管理，推进阳光救助。鼓励慈善力量参与医疗救助。
支持开展职工医疗互助，引导医疗互助有序发展。
支持商业健康保险发展，满足基本医保以外的保障需求。鼓励商业保险机构加强产品创新，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。
第四章 医疗救助方式和标准
第十条 资助参保。对参加我市城乡居民医保个人缴费确有困难的群众给予分类资助。
一类人员按个人缴费标准全额资助；
二类人员按个人缴费标准的50％予以资助；
三类人员中年满60周岁以上的老年人、未满18周岁的未成年人和重度残疾人按个人缴费标准的30％予以资助；
二十世纪六十年代初精减退职老职工、肇事肇祸的精神障碍患者全额资助。
城乡居民医保集中征缴期结束前认定身份并缴费的，均可享受参保资助；集中征缴期结束后缴费的（孤儿、事实无人抚养未成年人除外），只享受动态参保，不享受参保资助。具有多重身份的救助对象，按照就高、不重复原则资助。年度内身份属性发生变化的，不进行二次资助。
第十一条 分类救助。医疗救助设置起付线，起付线实行年度累计且只计算一次；慢特病门诊和住院共用年度救助限额，年度救助限额为每人每年5万元。
一类人员不设起付线，政策范围内个人自付费用给予全额救助；
二类人员不设起付线，政策范围内个人自付费用按70％的比例救助；
三类人员起付线为1000元，政策范围内个人自付费用按60％的比例救助；
四类人员起付线为2000元，政策范围内个人自付费用按50％的比例救助。
已纳入全国工会帮扶管理平台的深度困难职工、相对困难职工、意外致困职工经基本医保、大额医疗费用补助等制度报销后的政策范围内个人自付费用，分别对应二类、三类、四类人员标准给予医疗救助保障。
第十二条 倾斜救助。在省内定点医疗机构就医、转诊或备案到省外定点医疗机构的救助对象，经三重制度综合保障后个人负担仍然较重的，依申请给予倾斜救助。倾斜救助的保障范围是“基本医保‘三目录’内，超出医疗救助限额之上”的高额费用。
救助对象经三重制度综合保障后个人负担较重是指：出院结算时单次个人自负合规医疗费用超过10000元。该标准根据全市经济社会发展情况适时调整。
倾斜救助年度限额为每人每年3万元，按照本细则第十一条对应类别救助标准的比例进行救助。
第十三条 救助规则。
各部门认定救助对象后，其享受医疗救助待遇时间从认定之日计算。救助对象身份变更后不属于医疗救助对象的，从身份变更后的次月起不再享受医疗救助待遇。
救助对象因个人原因未按规定办理转诊或备案手续的，政策范围内个人自付的门诊慢特病和住院医疗费用，按照本细则第十一条对应类别救助标准的比例降低10个百分点给予救助。
救助对象申请医疗救助，但其未参加城乡居民医保的，办理参保缴费后，可以对其当次申请的当年度发生的慢特病门诊和住院政策范围内医疗费用按照本细则第十一条对应类别救助标准的比例的50％给予一次性救助。
到非医保定点医药机构治疗的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围（急诊抢救除外）。
救助对象原则上由其困难身份认定地医保部门按规定实施医疗救助。
第五章 医疗救助经办管理
第十四条 从2023年1月1日起，医疗救助基金实行市级统收统支，纳入社会保障基金财政专户管理，实行分账核算，专项管理，专款专用。
各级财政安排的医疗救助补助资金按规定划转至市级医疗救助基金财政专户，并按规定拨付医疗救助基金。
各县（自治县、市、区）历年累计滚存的医疗救助资金，应于2023年6月30日前上解至市级医疗救助基金财政专户。
第十五条 基金账户管理。
（一）市财政局设立市级医疗救助基金财政专户。
（二）市医保经办机构设立市级医疗救助基金支出户，主要用于接收市级财政部门拨入的医疗救助资金和拨付各县（自治县、市、区）医保经办机构医疗救助资金以及支付基金支出款项等。归集各县（自治县、市、区）医保经办机构上解的医疗救助基金支出户产生的利息，并划入市医疗救助基金财政专户。
（三）各县（自治县、市、区）医保经办机构设立医疗救助基金县级支出户，主要用于接收市医保经办机构拨入的资金，支付基金支出款项，包括对救助对象符合规定的不能通过“一站式”即时结算的医疗费补助支出。支出户的利息收入应定期缴入市级医保经办机构医疗救助基金支出户。
第十六条 基金支付管理。
每年城乡居民基本医疗保险征收期，县级医保经办机构将医疗救助人数、参保资助标准及资金需求总量汇总，上报市医疗保障部门。市医疗保障部门汇总全市情况后报送市财政局，市财政局将资助参保资金从市级医疗救助基金财政专户直接划到市级城乡居民基本医疗保险基金财政专户，完成救助对象的资助参保。
各县（自治县、市、区）医保经办机构根据上月的支出情况申请当月支出预算，支出预算编入《医疗保障基金支出预算申请表》，经本级医保行政部门审核后向市医保经办机构申请拨款。市医保经办机构汇总当期县级资金需求，报经市医疗保障行政部门核准后向市财政局申请拨款。
各县（自治县、市、区）医保经办机构在申请当月医疗救助资金预算时，需将本级当年度累积的医疗救助资金收入、实际支出及结余情况报送市医保经办机构，由市医保经办机构汇总后上报市医疗保障行政部门和市财政局。
第十七条 医保经办机构要和财政部门建立定期对账制度。要按照规定认真做好医疗救助基金对账工作，每月不少于1次。年度末，各县（自治县、市、区）医保经办机构应按要求向同级财政部门和市级医保经办机构报送医疗救助基金年度执行情况及相关说明。
第十八条 基金使用。
医疗救助基金专项用于医疗救助对象的医疗救助支出，严禁挪用、挤占，严禁
违规审核拨付。
市外定点医疗机构垫付的医疗救助资金，按省级部门规定的清算程序进行清算。
市内各定点医疗机构垫付的医疗救助资金，在定点医疗机构申请基本医保结算时，同步向所属医保经办机构申报审核拨付。
县级医保部门受理审批的个人申请医疗救助金，按规定采取社会化等发放方式及时发放。积极创造条件从市级社会保障基金财政专户直接支付到最终收款人。
第十九条 强化基金预算管理和执行监督，全面实施预算绩效管理。各级医疗保障部门根据救助对象规模、救助标准、医药费增长等因素科学测算医疗救助资金需求。各级财政部门根据上级财政补助资金、社会捐赠资金、上年度医疗救助基金支出规模、资金需求等情况，合理安排财政补助资金。
市、县（自治县、市、区）两级医保部门要合规使用医疗救助基金，严格按照财政资金绩效管理规定做好绩效评估，提高基金使用效益。
第二十条 大力推进服务下沉，积极推动医保公共服务“掌上办”“网上办”“就近办”和“天天办”。依托全国统一的医疗保障信息平台，推动医疗救助和基本医疗保险服务融合，实行“一站式”服务、“一单制”结算、“一窗口”办理，提高结算服务便利性，实现救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等一体化经办服务。
创新完善医保协议管理，强化定点医疗机构费用管控主体责任。
持续保持基金监管高压态势，对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控，确保基金安全高效、合理使用。
第二十一条 优化救助申请审核程序。
一类、二类人员在省内定点医疗机构就医实行“一站式”即时结算，并按省级部门的安排和部署逐步扩大范围到三类人员及困难职工等。
已认定身份的救助对象未在定点医疗机构实现“一站式”即时结算的，可到县（自治县、市、区）医保经办窗口或乡（镇、街道）社会救助“一门受理”窗口申请，医保部门通过医保信息平台核实就诊信息后，直接按其对应的标准给予救助。
省外定点医疗机构就医，未实现医疗救助“一站式”结算前，由参保人持相关资料回参保地医保经办机构按规定程序申请相应的医疗救助。
第二十二条 持续推进医保支付方式改革，鼓励常见病、多发病患者基层就医首诊，规范转诊，促进合理就医。引导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，严控不合理费用支出。经基层首诊转诊的低保对象、特困人员在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。
第二十三条 强化高额医疗费用支出预警监测。建立健全因病致贫返贫风险监测预警工作机制，对达到省相关部门确定的预警监测标准的，及时将线索数据推送民政、乡村振兴等部门核查识别，符合条件的，及时纳入医疗救助范围。
对享受城乡医疗救助后，个人负担医疗费用仍然巨大，家庭经济十分困难的，县级民政部门可再给予一定额度的临时救助。
对医疗救助政策难以解决的个案问题，要充分利用当地社会救助协调工作机制，专题研究解决措施，避免冲击社会道德和心理底线的事件发生。
第六章 组织保障
第二十四条 建立健全部门协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。
医保部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。
民政部门要做好有关救助对象认定工作，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享，支持慈善救助发展。
财政部门要按规定做好资金支持。
卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。
税务部门要做好基本医保费征缴相关工作。
银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。
乡村振兴部门要做好农村易返贫致贫人口监测和信息共享。
工会要做好困难职工系统管理和信息共享，落实职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶政策。
其他部门在各自职责范围内配合做好医疗救助制度改革和管理工作。
第七章 附 则
第二十五条 本细则规定的待遇政策自2023年1月1日起实施，其中，参保资助政策自2023年城乡居民医保集中征缴期开始实施。此前我市涉及医疗救助与本细则不一致的，以本细则为准。今后，国家、省出台新规定的，从其规定。
毕节市人民政府办公室
2023年1月10日印发